Introducere
Diabetul zaharat este un termen general folosit pentru a descrie un grup heterogen de tulburări metabolice, caracterizate în principal printr-o hiperglicemie cronică.
În România, prevalenţa diabetului este de aproximativ 6-7% la persoane cu vârsta cuprinsă între 2 şi 79 de ani. La nivel mondial, în jur de 463 de milioane de persoane suferă de diabet. Urmărind statisticile actuale şi analizând procentele de morbiditate şi mortalitate prin diabet şi complicaţiile acestora, propunem să ne focalizăm atenţia pe ceea ce putem face noi ca medici de familie în cabinet pentru a le oferi pacienţilor şansa de a preveni şi trata una din cele mai de temut complicaţii: ulcerul diabetic.
Întrebare: Cum poate afecta diabetul piciorul?
Răspuns: Există două mecanisme patogenetice implicate. În primul rând, vorbim despre neuropatia diabetică, referindu-ne la controlul suboptimal sau precar al glicemiei, care, în timp, duce la afectarea nervilor periferici, astfel încât sensibilitatea pacientului la rece, cald sau durere se diminează ori dispare; concomitent, poate apărea şi afectare musculară, lucru ce determină deformarea şi distrugerea articulaţiilor mici ale piciorului(1). Arteriopatia diabetică, a doua modalitate de afectare, se referă la tulburările circulatorii ce împiedică vindecarea leziunilor, chiar şi a celor minore, cu posibilă evoluţie nefavorabilă spre cangrene sau ulcer arteriopat(2,3,4).
Care sunt cele mai frecvente manifestări ale piciorului diabetic?
Cele mai comune semne sunt: piciorul atletic, infecţiile fungice ale unghiilor, calusul, pielea uscată, ulcerul, degetele „în ciocan”, unghie încarnată şi negii plantari. Deoarece mulţi dintre pacienţi au o sensibilitate redusă, durerea nefiind un simptom obişnuit, în marea majoritate a cazurilor, acestea sunt descoperite întâmplător în cazul unui examen clinic complet al pacientului.
Cum definim ulcerul diabetic?
Ulcerul piciorului diabetic este o plagă cu grosime completă, prin derm, sub gleznă, pe o suprafaţă al cărei nivel de presiune este crescut sau expus la traumatisme repetate, la o persoană cu diabet. Aceste ulceraţii pot avea o perioadă prelungită de vindecare(5,6). Sunt clasificate ca fiind pur neuropatice, pur ischemice sau neuroischemice (mixte). Cele mai frecvente localizări: suprafaţa plantară a piciorului (capete metatarsiene şi picior mijlociu), degetele de la picioare (articulaţii interfalangiene dorsale sau vârful distal)(7,8).
Dintre cei care dezvoltă ulcer, 6% vor ajunge să fie spitalizaţi pentru infecţie sau complicaţii ale ulcerului.
Care sunt factorii de risc?
Factorii de risc intrinseci sunt reprezentaţi de: proeminenţele osoase, mobilitatea articulară limitată, calusuri, deformări ale piciorului, ulceraţii în antecedente sau neuropatia Charcot.
Factorii de risc modificabili sunt mersul desculţ, încălţămintea nepotrivită, căderi şi accidente, obiecte străine în interiorul încălţămintei, traumatismul termic sau activitatea fizică intensă(5,9).
Cum putem face un examen al pacientului diabetic în 3 minute?
Primul minut – istoricul pacientului: sunteţi diabetic? Dacă da, sunt controlate valorile glicemiei? Au existat ulceraţii/amputaţii/intervenţii chirurgicale ale membrului inferior în antecedente? Stent/angioplastie/bypass? Răni mai vechi de trei săptămâni fără semne de vindecare? Sunteţi fumător?
Al doilea minut – examen clinic: ar trebui să înceapă cu o inspecţie globală pentru decolorări, calusuri, răni, fisuri, maceraţii sau distrofie unghială. Decolorarea pielii şi pilozitatea redusă pot fi primele semne de insuficienţă vasculară, în timp ce calusurile şi hipetrofia cutanată sunt precursoare ulcerului. Inspecţia degetelor de la picioare ar trebui să includă căutarea de unghii încarnate, alungite sau de infecţii fungice. Examinaţi cu atenţie zonele dintre degete, acolo unde leziunile profunde pot trece neobservate.
Examenul neurologic constă în Ipswich Touch Test, care necesită doar degetul arătător al medicului. În timpul testului, pacientul este instruit să închidă ochii, timp în care medicul îşi sprijină uşor degetul pe fiecare dintre primul, al treilea şi al cincilea deget timp de 1-2 secunde. Pacienţilor li se cere să răspundă cu „da” atunci când simt atingerea medicului.
Tulburările neuromusculare, cum ar fi o reducere de flexie dorsală şi flexie plantară, pot indica o afectare neurologică mai complexă. Pe lângă faptul că sunt problematice din punct de vedere estetic, deformările scheletale pot provoca durere intensă, cu consecinţe asupra mersului, motiv pentru care indicaţia este de trimitere către medicul specialist podiatru.
Examenul vascular trebuie să cuprindă evaluarea pulsului bilateral la artera femurală, poplitee, tibială posterioară şi pedioasa dorsală. Un puls diminuat sau absent reprezintă un grad important de afectare.
Ultimul minut – educaţia pacientului. Recomandările generale privind îngrijirea picioarelor – să îşi verifice zilnic membrele pentru tăieturi, roşeaţă, umflături, vezicule, calus sau orice altă modificare a pielii sau a unghiilor; să îşi spele picioarele zilnic în apă călduţă (fierbinte), să se usuce complet, aplicând loţiune în părţile de sus şi jos, evitând spaţiile interdigitale; să nu meargă niciodată desculţ; să poarte pantofi confortabili.
Să nu uităm de recomandările generale: control glicemic optim, renunţarea la fumat, regim alimentar echilibrat şi 10-20 de minute/zi exerciţiu fizic adaptat condiţiei fizice a pacientului(10).
Când şi unde trebuie să trimitem pacienţii?
După finalizarea examenului clinic, creaţi un plan de tratament şi de urmărire, concentrându-vă pe nevoia de trimitere sau nu la un specialist. Ghidul ADA prezintă indicaţiile, priorităţile şi termenele sugerate pentru trimiterea pacienţilor către medicul specialist, încorporând categoriile de risc în patru stadii (risc foarte scăzut, scăzut, moderat şi ridicat), oferind, de asemenea, şi o frecvenţă recomandată pentru urmărirea acestora(11).
Trebuie trimişi urgent către specialist pacienţii care prezintă următoarele simptome: plagă deschisă sau zonă ulcerativă cu sau fără semne de infecţie, durere neuropatică nou apărută sau durere în repaus, neuropatie Charcot activă, absenţa bruscă a pulsului sau cangrenă. În această situaţie, medicul de specialitate decide frecvenţa controalelor ulterioare.
Pacienţii cunoscuţi cu diabet zaharat, cu antecedente de ulcer sau amputaţie a membrelor inferioare sau cu insuficienţă venoasă cronică au un risc ridicat (ADA risc 3) şi necesită trimitere imediată sau imediat disponibilă. Controalele sunt recomandate la 1-2 luni.
În următoarea categorie (ADA risc 2), ne referim la pacienţii cu boală arterială periferică prezentă, cu sau fără diminuarea sau absenţa pulsului periferic, inflamaţie prezentă sau edem. Aceştia trebuie trimişi în decurs de 1-3 săptămâni, dacă nu sunt deja în evidenţa unui medic specialist, necesitând un control o dată la 2-3 luni.
Pacienţii cu deformări de lungă durată şi cei care necesită încălţăminte specială (ADA risc 1) trebuie văzuţi de medicul specialist în decurs de o lună, iar ulterior, o dată la 4-6 luni.
Toţi pacienţii cu diabet ar trebui văzuţi de medicul podiatru măcar o dată pe an!(12,13)
Care este cheia succesului în tratamentul ulcerului?
Eliminarea presiunii din zona ulcerată, debridarea ţesuturilor, aplicare de medicaţie şi pansament care acoperă suprafaţa complet, control glicemic optim, iar pentru ulcerele infectate, antibioterapie(10,11).
Vechiul obicei privind „aerisirea” zonei ulcerate este acum cunoscut ca fiind dăunător vindecării. Aceasta se vindecă mai repede, cu un risc mai mic de infecţie, dacă este ţinută acoperită şi umedă. Este de evitat utilizarea betadinei şi a peroxidului de hidrogen. Medicaţia aplicată local variază de la soluţie salină la factori de creştere, pansamente speciale şi substituenţi ai pielii, care s-au dovedit a fi foarte eficiente în vindecarea ulcerelor piciorului.
Majoritatea ulcerelor neinfectate sunt tratate fără intervenţie chirurgicală, dar, cu toate acestea, dacă metoda de tratament eşuează, managementul chirurgical este recomandat.
Timpul de vindecare depinde de o varietate de factori: dimensiunea şi locul plăgii, presiunea exercitată asupra ei, edemul, circulaţia, nivelul glicemiei şi îngrijirea pielii. Vindecarea poate dura câteva săptămâni sau câteva luni(14).
În Marea Britanie, diabetul cauzează până la 169 de amputaţii pe săptămână, realizându-se aproximativ 24 zilnic şi câte o amputaţie în fiecare oră. Îngrijirea pacienţilor cu complicaţii ale diabetului zaharat la nivelul membrelor inferioare este consumatoare de timp şi costisitoare, de aceea examenul realizat în 3 minute vă poate ajuta să identificaţi rapid şi uşor pacienţii cu risc pentru aceste complicaţii, oferind trimiteri în timp util către specialiştii corespunzători.
Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.