ROCCAS II Sud-Muntenia în cabinetul medicului de familie – model de bună practică

Introducere

Cabinetele medicilor de familie reprezintă o verigă importantă în implementarea proiectelor de screening, în vederea prevenirii şi depistării precoce a unor leziuni din cadrul bolilor grave, precum cancerele, bolile cardiovasculare şi anumite boli infecţioase cronice, cu impact asupra sănătăţii publice, precum creşterea morbidităţii şi mortalităţii, cu repercusiuni imense asupra societăţii şi economiei.

La nivel mondial, cancerul colorectal reprezintă al treilea tip de cancer ca frecvenţă şi a doua cea mai frecventă cauză de deces prin cancer. În România, cancerul colorectal reprezintă a treia neoplazie la sexul feminin (după cele de col uterin şi sân), respectiv a doua neoplazie la pacienţii de sex masculin (după cea de pulmon)⁽¹⁾.
 

Identificarea persoanelor cu risc crescut pentru cancer colorectal poate reduce incidenţa şi mortalitatea asociate acestuia. Depistarea precoce a cancerului colorectal permite un tratament mai puţin invaziv, cu morbiditate, mortalitate şi costuri ale tratamentului mai mici. Implementarea unui program de screening al cancerului colorectal necesită diferite strategii, precum şi selectarea unei modalităţi de screening fezabil, care poate fi un test neinvaziv, precum testul FIT.

Proiectele-pilot ROCCAS II, proiecte POCU (Program Operaţional cu Capital Uman), sunt implementate în patru regiuni: Sud-Est, Bucureşti-Ilfov, Sud-Vest Oltenia şi Sud-Muntenia.

ROCCAS II Sud-Muntenia este un proiect-pilot de scree­ning pentru cancerul colorectal, coordonat de Institutul Clinic Fundeni şi realizat prin cabinetele medicilor de familie din regiune aflaţi în relaţie contractuală cu Casa de Asigurări de Sănătate din judeţele componente, respectiv: Argeş, Călăraşi, Dâmboviţa, Giurgiu, Ialomiţa, Prahova, Teleorman. Acesta se adresează populaţiei cu vârste cuprinse între 50 de ani şi 74 de ani, din care cel puţin 50% să aparţină grupurilor vulnerabile.

Echipa proiectului ROCCAS II Sud-Muntenia a fost coordonată de Centrul de Screening de la Institutul Clinic Fundeni, avându-l ca manager de proiect pe domnul prof. univ. dr. Cristian Gheorghe, cu doi coordonatori ai medicilor de familie din regiune – dr. Mihaela Udrescu şi dr. Dina Mergeani. Responsabilii judeţeni au fost medici de familie, în parteneriat cu ONG-ul SASTIPEN: Călăraşi – dr. Petrică Pociovălişteanu; Dâmboviţa – dr. Laurenţiu Mocanu; Giurgiu – dr. Mihaela Paraschiv; Ialomiţa – dr. Mirela Opriţescu; Teleorman – dr. Cristina Moşu şi ONG-ul Renaşterea: Argeş – dr. Tabita Stănoiu; Prahova – dr. Oana Damian.

Epidemiologie

Cancerul colorectal este a doua cauză de deces prin cancer în SUA şi Europa⁽²⁾. Incidenţa cancerului colorectal în Europa Centrală şi de Est este de 37,5 la 100000 de persoane pentru sexul masculin, iar în cazul sexului feminin, de 23,2 la 100000 de persoane, cu o incidenţă generală raportată de 28,8 la 100000 de persoane. Mortalitatea estimată pentru Europa Centrală şi de Est este de 15,2 la 100000 de persoane⁽³⁾.

Factorul de risc principal este reprezentat de vârsta înaintată, cu incidenţă şi mortalitate în creştere odată cu înaintarea în vârstă. Incidenţa şi mortalitatea cresc de la 6, respectiv 1 la 100000 de persoane cu vârsta cuprinsă între 30 de ani şi 34 de ani până la 228, respectiv 105 la 100000 de persoane cu vârsta cuprinsă între 80 de ani şi 84 de ani⁽²⁾.

Incidenţa cancerului colorectal variază substanţial în funcţie de factorii de risc nemodificabili precum vârsta, sexul, antecedentele familiale, riscul genetic, rasă/etnie, boli inflamatorii intestinale sau alte condiţii patologice (fibroză chistică, colecistectomie, iradiere abdominală) sau factori modificabili precum obezitatea şi activitatea fizică, dieta, fumatul, consumul de alcool, diabetul sau poziţia socioeconomică^(2,3).

Derularea proiectului

Metodologia de screening la medicul de familie în proiectul ROCCAS II a reglementat modalitatea de implementare, plecând de la definirea „grupului-ţintă”, informarea şi mobilizarea persoanelor eligibile din acest grup, până la desfăşurarea activităţii de screening la nivelul cabinetelor medicilor de familie afiliate în proiect, finalizând cu încadrarea persoanelor examinate în două categorii: cu risc crescut/foarte crescut şi cu risc moderat. Cei din categoria cu risc crescut/foarte crescut au fost consiliaţi să efectueze colonoscopia de screening în Centrul de screening, iar cei din categoria cu risc moderat, să menţină atitudinea preventivă, respectiv să efectueze testarea cu privire la decelarea sângelui în materiile fecale cu o periodicitate de doi ani.

Astfel, orice persoană cu vârsta cuprinsă între 50 de ani şi 74 de ani din regiunea respectivă, în cazul nostru Sud-Muntenia, se adresează şi se deplasează la sediul cabinetului medicului de familie afiliat în proiect, unde, în cadrul unei prime consultaţii, denumită vizita 1 (V1), i se aplică un chestionar de risc, ce va încadra persoana res­pectivă, în funcţie de nivelul de risc, după cum urmează:

Persoanelor cu risc crescut şi foarte crescut, decelat în urma aplicării chestionarului de risc, li se recomandă efectuarea colonoscopiei de screening, cu sedare, la Centrul de screening.

Persoanelor cu risc moderat li se oferă kitul pentru re­col­ta­rea la domiciliu a probelor biologice în vederea efec­tuării testului fecal imunochimic (FIT), acestea fiind instruite cum să recolteze proba de scaun şi cum să re­tur­neze proba la cabinetul medicului de familie, în ve­de­rea depozitării şi trimiterii către laboratorul care va analiza această probă. Rezultatele testelor FIT vor fi încărcate în aplicaţia electronică gestionată de către Institutul Naţional de Sănătate Publică, Sistemul Electronic de Evidenţă a Screeningului (ROCCAS), la care au acces inclusiv medicii de familie afiliaţi, cei care introduc date ale persoanelor înrolate, care urmăresc rezultatele testelor, precum şi statusul persoanelor care urmează a fi investigate prin endoscopia digestivă inferioară în Centrul de screening.

După ce medicul de familie vizualizează rezultatele testelor FIT în SEES, informează telefonic persoanele res­pective şi le invită la a doua consultaţie, denumită vizita 2 (V2), în cadrul căreia, în funcţie de rezultatul testului FIT, persoanele examinate sunt încadrate în nivel de risc moderat, crescut/foarte crescut. Astfel, cei cu rezultatul testului FIT negativ sunt încadraţi cu risc moderat şi sunt consiliaţi să repete testul FIT din doi în doi ani, iar cei cu rezultat al testului FIT pozitiv sunt încadraţi cu risc crescut şi foarte crecut, fiind consiliaţi să accepte efectuarea colonoscopiei de screening.

Colonoscopia de screening cu sedare este efectuată după pregătirea prealabilă a persoanelor, conform Ghidului de pregătire pentru colonoscopie oferit gratuit, împreună cu substanţa necesară pregătirii, Macrogol 4000, soluţie PEG-E izoosmotică. Colonoscopia se realizează cu respectarea indicaţiilor, conform indicelui de comorbidităţi Charlson.

Pentru aprecierea calităţii pregătirii pacientului în vederea efectuării colonoscopiei se foloseşte scala Boston, respectiv scorul BBPS (Boston Bowel Preparation Scale), conform căruia, fiecare din cele trei mari regiuni ale colonului (drept, transvers şi stâng) este evaluată folosind un sistem de evaluare cu patru puncte, care apoi sunt adunate pentru a obţine un scor total între 0 şi 9 (0 = nepregătit, 9 = perfect curat). Reuşita este frecvent definită ca un scor total ≥6, asigurând o colonoscopie de succes.

În ROCCAS II Sud-Muntenia, ţinta de 50001 persoane beneficiare de servicii de screening cancer colorectal a fost atinsă în data de 23.08.2023, conform comunicatului de presă din aceeaşi dată a Institutului Clinic Fundeni. Primii medici de familie afiliaţi în proiectul ROCCAS II au fost cei din judeţul Giurgiu, printre care şi dr. Mihaela Paraschiv, lansarea având loc în data de 25.11.2021 de către reprezentanţii Centrului de screening Fundeni.

În cabinetul din Floreşti, judeţul Giurgiu, s-au oferit servicii de screening în ROCCAS II Sud-Muntenia în perioada noiembrie 2021 – iunie 2022.

Am realizat un studiu retrospectiv, analizând un lot de 411 persoane beneficiare de screening pentru cancer colorectal în cadrul ROCCAS II Sud-Muntenia.

Materiale şi metodă

În cadrul acestei lucrări, a fost realizat un studiu retro­spectiv de tip observaţional, longitudinal, asupra unui lot de 411 persoane care s-au adresat cabinetului şi au beneficiat de servicii de screening pentru cancerul colorectal.

Informaţiile au fost obţinute din aplicaţia SEES ROCCAS, care oferă date generale precum vârstă, sex, mediul de provenienţă (urban, rural – încadrează persoana într-un grup vulnerabil, domiciliul în regiunea Sud-Muntenia), dar şi date specifice activităţii de screening, precum rezultatele testelor, investigaţiilor şi gradul de aderenţă al persoanelor la efectuarea colonoscopiei, cuantificate prin numărul de persoane care acceptă sau refuză colonoscopia.

Criterii de includere:

• Persoane cu vârsta cuprinsă între 50 şi 74 de ani.

• Persoane cu domiciliul în Regiunea Sud-Muntenia.

Criterii de excludere:

• Persoane cu vârsta cuprinsă între 0 şi 49 de ani şi peste 75 de ani.

• Persoane cu domiciliul în altă regiune a ţării.

Rezultate

Numărul persoanelor eligibile care au participat în activitatea de screening a cabinetului a fost de 411 persoane. Ponderea persoanelor participante în funcţie de mediul de provenienţă a fost de 0,73% (trei persoane) din mediul urban şi 99,27% (408 persoane) din mediul rural, aparţinând grupului vulnerabil.

În urma activităţii de screening, încadrarea persoanelor participante în funcţie de categoria de risc s-a realizat astfel:

1) 39 de persoane (9,48%) au fost încadrate în categoria de risc crescut/foarte crescut. Astfel, 10 persoane au fost identificate prin aplicarea chestionarului de risc, iar 29 de persoane au fost identificate în urma rezultatului testului FIT pozitiv.

2) 314 persoane (76,39%) au fost încadrate în categoria de risc mediu, în urma rezultatului negativ al testului FIT.
 

Dintre cele 39 de persoane cu risc crescut şi foarte crescut, 15 (38,46%) au refuzat colonoscopia, iar 24 de persoane (61,54%) au efectuat colonoscopia.
 

În urma efectuării colonoscopiei pentru cele 24 de persoane, s-au obţinut următoarele rezultate:

• O persoană (0,24% din întreg lotul) a fost identificată cu neoplasm colorectal, în prezent operată şi în tratament oncologic.

• 15 persoane (3,64% din întreg lotul) au fost depistate la examenul histopatologic cu leziuni benigne, precanceroase.

• Opt persoane (1,95% din întreg lotul) nu au prezentat leziuni decelate prin colonoscopie.

Scala Boston aplicată la cei 24 de pacienţi care au efectuat colonoscopia după pregătire arată că 21 de persoane s-au încadrat la un nivel bun de pregătire (peste 6 puncte).
 

Discuţie

Testele neinvazive ale scaunului includ gFOBT şi FIT. Aceste teste sunt ieftine şi detectează cantităţi microscopice de sânge ţintind fie hemul (prin testul gFOBT), fie globina umană (prin testul FIT). O metaanaliză a concluzionat că screeningul anual sau bianual gFOBT nu a avut niciun efect asupra incidenţei cancerului colorectal, dar a condus la o reducere cu 16% a mortalităţii asociate cancerului colorectal. Impactul testului gFOBT este limitat de sensibilitatea slabă până la moderată pentru adenoamele avansate şi cancer. În schimb, testul FIT a avut o sensibilitate mai mare pentru adenom şi cancer, chiar şi cu o singură probă pe runda de screening. În plus, testul FIT, spre deosebire de testul gFOBT, este specific globinei, astfel încât nu necesită restricţii alimentare şi este asociat cu o participare şi, implicit, cu o rată de detecţie mai mare⁽⁴⁾.

Colonoscopia este considerată standardul de aur pentru detectarea neoplasmului colorectal. În studiile prospective de cohortă, efectuarea colonoscopiei a fost asociată cu reducerea pe termen lung a mortalităţii^(5,6). Unele programe au ca metodă primară de screening colonoscopia, iar altele preferă abordarea în doi paşi, astfel efectuează colonoscopia după utilizarea unor teste neinvazive. Cea de-a doua abordare are, pentru multe ţări, avantajul evaluării prin screening a mai multor persoane la un cost redus⁽⁴⁾.

În studiul de faţă, testul FIT a decelat rezultate pozitive pentru 29 de persoane, dintr-un total de 411 persoane care au efectuat testul. Dintr-un total de 39 de persoane eligibile pentru efectuarea colonoscopiei, doar 24 au fost examinate colonoscopic, având următoarele rezultate: neoplasm colorectal pentru un singur caz (0,24% din întreg lotul), 15 cazuri (3,64% din întreg lotul) cu leziuni benigne precanceroase şi opt cazuri (1,95% din întreg lotul) fără leziuni.

Un studiu din Australia care analizează fezabilitatea screeningului cancerului colorectal raportează faptul că introducerea proiectului de screening pentru cancerul colorectal încă din anul 2006 a avut un impact major. Utilizând un model de microsimulare, Policy1-Bowel, NBCSP estimează prevenirea a 97000 de cancere colorectale şi a 57000 de decese în perioada 2020-2040, cu o rată de participare a populaţiei de 40%, echivalent a peste 4000 de cazuri de cancer colorectal şi peste 2500 de decese prevenite anual. Se estimează că o creştere a ratei de participare la 60% ar putea duce la prevenirea a încă 40400 de cazuri de cancer şi a 24700 de decese până în anul 2040⁽⁷⁾.

Cheltuielile anuale pentru tratamentul cancerului colorectal până în anul 2010 au fost estimate la un miliard de dolari, dar care vor creşte la două miliarde de dolari anual până în anul 2040, în absenţa screeningului colorectal. NBCSP raportează preconizarea scăderii cheltuielilor anuale aferente tratamentului cancerului colorectal, prin intermediul modalităţilor de screening (inclusiv costurile colonoscopiei, ale testelor neinvazive), până în anul 2029, comparativ cu lipsa proiectelor de screening.

Concluzii

1. Prevenirea sau depistarea precoce a cancerului colorectal, prin programe de screening susţinute, are impact asupra sănătăţii publice, prin reducerea morbidităţii şi a mortalităţii, a costurilor din partea societăţii şi a economiei, rezultând nu doar îmbunătăţirea indicatorilor statistici de sănătate publică, ci şi calitatea vieţii cetăţenilor.

2. Medicul de familie are un rol important în activitatea de prevenţie şi de depistare precoce a cancerului colorectal, lucru dovedit în proiectul-pilot ROCCAS II Sud-Muntenia.

3. Activitatea de screening organizată sub formă de proiecte la cabinetul medicului de familie trebuie să se desfăşoare în echipă multidisciplinară, care să asigure un management eficient atât persoanelor cu risc mediu (care trebuie să revină la testare din doi în doi ani), cât şi pacienţilor cu leziuni precanceroase, dar mai ales celor diagnosticaţi cu neoplasm colorectal, care trebuie incluşi într-o reţea oncologică.

4. S-a evidenţiat beneficiul proiectului de screening pentru cele 24 de persoane din 39 cu risc crescut care au efectuat colonoscopia, astfel reuşind prevenţia/depistarea precoce a cancerului colorectal pentru acestea.

5. Limitele studiului sunt reprezentate, în principal, de complianţa scăzută a pacienţilor pentru efectuarea colonoscopiei, după încadrarea riscului. Astfel, dintr-un total de 39 de pacienţi, 38% au refuzat efectuarea colonoscopiei, contrar recomandării.

6. Valoarea în ansamblu a proiectului este reprezentată de accesibilitatea testelor de screening, cu posibilitatea creşterii numărului de persoane supuse testării şi, ulterior, a aderenţei la tratament.

7. Studiul a arătat importanţa testării loturilor extinse de persoane, cu efecte benefice asupra ratei de răspuns la tratament şi, implicit, a îmbunătăţirii calităţii vieţii şi a ratei de supravieţuire.  

Conflict de interese: niciunul declarat.

Suport financiar: niciunul declarat.

Acest articol este accesibil online, fără taxă, fiind publicat sub licenţa CC-BY.