Prevenirea complicaţiilor infecţioase la pacienţii cu picior diabetic

Introducere

Diabetul zaharat, o boală cronică ale cărei incidență și prevalență sunt într-o continuă creștere în întreaga lume, reprezintă o problemă importantă de sănătate publică⁽¹⁾. Hiperglicemia, cetoacidoza, neuropatia periferică și boala arterială periferică însoțesc disfuncțiile apărute în diabet și contribuie la dezvoltarea infecțiilor la nivelul membrelor inferioare, în cadrul complicației cunoscute drept picior diabetic: infectarea leziunilor ulcerative sau a oaselor (osteomielită)⁽²⁾. Complexitatea patologiei susține denumirea acesteia, folosind termenul de „sindromul piciorului diabetic”, și poate avea rezultate clinice nefavorabile, precum amputarea membrului inferior afectat, în special atunci când implică prezența infecției⁽³⁾.

Amputația membrelor inferioare are o rată de incidență care variază între 46,1 și 9.600 la 100.000 de locuitori, în cadrul pacienților diabetici, comparativ cu 5,8-31 la 100.000 de locuitori în cadrul populației generale⁽⁴⁾. Invaliditatea pacienților și cost-eficiența pentru sistemul de sănătate sunt aspecte importante de luat în calcul, atunci când se consideră prevenția infecțiilor piciorului diabetic. Într-un studiu realizat în Statele Unite ale Americii, costul mediu anual al tratamentului unui picior diabetic infectat a fost de 2,6 ori mai mare decât cel al unuia neinfectat. Această valoare este valabilă pentru ulcerul infectat, iar în cazul osteomielitei, costul a fost de 4,9 ori mai ridicat⁽⁵⁾.

Pacienții diabetici care au dezvoltat deja neuropatie periferică au un risc de 7 ori mai mare de a suferi ulcerații la nivelul membrelor inferioare, față de cei la care conducerea nervoasă este în limite normale⁽³⁾. Pe de o parte, leziunile survenite ar fi cauzate de afectarea fibrelor senzitive, care devin insensibile la durere și astfel orice modificare poate trece neobservată⁽³⁾. Pe de altă parte, neuropatia motorie provoacă denervare musculară și atrofie, cu modificarea dinamicii și distribuției presiunii la nivelul piciorului, crescând forțele de frecare anormale, care determină ulcerații^(3,6).

În plus, neuropatia autonomă are un rol important în favorizarea infecțiilor, prin disfuncțiile sudomotorii produse. Reducerea sau abolirea secrețiilor sudoripare rezultă într-o piele uscată și crăpată, prin ale cărei fisuri pot pătrunde bacterii⁽³⁾. Această neuropatie vegetativă produce uneori edeme rezistente la diuretice în membrele inferioare, ceea ce se adaugă riscului de ulcerație și infecții⁽⁷⁾.

Boala arterială periferică, mai frecventă la pacienții diabetici decât în populația generală, este un alt factor implicat în sindromul piciorului diabetic. Prezența acesteia provoacă un răspuns anormal al organismului în vindecarea ulcerațiilor piciorului, prelungind timpii de recuperare și cauzând ulcere persistente, din cauza lipsei unui aport sangvin suficient. În același timp, se caracterizează și printr-o insuficienţă de oxigen, elemente nutritive și substanțe antibiotice, care nu pot ajunge la focarul infecțios⁽⁸⁾.

Manifestări clinice și aspecte microbiologice

Infecțiile piciorului diabetic sunt adesea însoțite și semnalate de manifestările cardinale ale inflamației (caldură locală, congestie sau eritem, tumefiere, durere) sau de prezența de puroi în zona ulcerată. Cu toate acestea, în anumite cazuri, semnele locale de infecție pot lipsi, precum în cazul ischemiei severe, când nu se percep căldura și eritemul, sau în cazul neuropatiei senzitive, când nu se percepe durerea. În aceste situații, în lipsa autoexaminării pacientului sau depistării de către medic la un control de rutină, infecția poate evolua spre țesuturile profunde (articulații, oase, sistem circulator)^(2,3). Bulele de gaz subcutanate (manifestate clinic, la palpare, prin crepitații gazoase), modificarea culorii pielii și mirosul fetid pot fi prezente în infecțiile necrotizante. Severitatea infecției crește în cazul în care se observă semne de boală sistemică, precum febră, hipotensiune arterială sau tahicardie⁽²⁾. Osteomielita apare mai ales în cazul leziunilor ulcerative cu un diametru mai mare de 2 cm² sau cu o adâncime care permite expunerea osului la suprafață. În plus, crește probabilitatea sa, dacă leziunea ulcerativă persistă fără vindecare mai mult de 1-2 săptămâni și dacă viteza de sedimentare a hematiilor este mai mare de 70 mm/h⁽⁹⁾.

Recoltarea de produs patologic de la nivelul ulcerului nu este nevoie a fi realizată la toți pacienții, deoarece aproape sigur vor fi izolate bacterii care colonizează aceste leziuni, în lipsa unei infecții propriu-zise. Suspiciunea clinică de infecție trebuie întărită de dovada microbiologică, realizată cu ajutorul aspiratelor din abcese sau a biopsiilor de la baza ulcerelor. Pentru demonstrarea osteomielitei, este necesară biopsia osoasă⁽²⁾.

Majoritatea infecțiilor piciorului diabetic au caracter polimicrobian, însă bacteriile implicate diferă în funcție de caracteristicile leziunii⁽²⁾. Astfel, cocii Gram-pozitivi (Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae, Streptococcus pyogenes și stafilococi coagulazo-negativi etc.) provoacă mai ales infecțiile superficiale, precum celulita sau ulcerațiile netratate anterior cu antibiotice. Sunt, de asemenea, și cel mai frecvent întâlniți în piciorul diabetic infectat^(2,3). În cazul ulcerațiilor mai profunde, infectate cronic sau tratate anterior cu antibiotice, bacteriilor menționate anterior li se adaugă Enterococcus spp., Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa și posibil o serie de germeni anaerobi. Leziunile care prezintă semne extinse de inflamație, necroză, drenaj cu miros fetid sau care evoluează spre gangrenă și sepsis conțin cu siguranță patogeni anaerobi, precum streptococi, Bacteroides spp. și Clostridium spp.⁽²⁾. Tratamentele antibiotice prelungite și internarea pe termen lung sunt factori de risc pentru infecțiile cu germeni rezistenți la antibioterapie (de exemplu, S. aures meticilino-rezistent sau enterobacterii producătoare de beta-lactamaze cu spectru extins)⁽²⁾.

Într-un studiu retrospectiv din România, efectuat pe pacienți diabetici cu leziuni infectate ale piciorului, în majoritatea cazurilor s-a indentificat o prezență polimicrobiană, cel mai des fiind izolați germeni care aparțin Staphylococcus spp.⁽¹⁰⁾. Alte bacterii izolate, în ordinea frecvenței, au fost reprezentate de Escherichia coli, Enterococcus saprophyticus, Proteus saprophyticus și Pseudomonas aeruginosa. Deși tratamentul empiric inițial este dificil de ales, antibiogramele realizate pentru lotul studiat au arătat o sensibilitate predominantă la ciprofloxacină, motiv pentru care se recomandă folosirea acesteia în tratamentul de primă intenție. Tratamentul chirurgical aplicat a variat de la debridări excizionale până la amputații de diverse grade: rezecții de „raze” (dezarticulații de degete, cele mai frecvente), amputații transmetatarsiene, de gambă și de coapsă⁽¹⁰⁾.

Profilaxie

În anul 2012, Societatea Americană a Bolilor Infecțioase (IDSA - Infectious Diseases Society of America) a publicat o nouă versiune a ghidului de practică medicală pentru prevenția, diagnosticul și tratamentul infecțiilor piciorului diabetic⁽¹¹⁾.

S-a demonstrat că intervenția profilactică în cazul populației la risc scade semnificativ incidența amputațiilor de la nivelul membrelor inferioare, prin abordarea multidisciplinară și urmărirea evoluției pacienților în clinici speciale dedicate piciorului diabetic⁽⁴⁾. În cazul celor care nu respectă programul de rutină profilactic, s-a asociat o prevalență crescută a leziunilor ulcerative, a infecțiilor și, implicit, a infecțiilor și amputațiilor. Un studiu a arătat că pacienții non-complianți (care lipseau la mai mult de jumătate dintre programările de control la medic, pe parcursul unui an) au prezentat o valoare de 54 de ori mai mare a riscului de ulcerație și de 20 de ori mai ridicată a celui de amputație, față de pacienții cu același stadiu de boală, dar care respectau programările de control⁽¹²⁾.

Se pune accentul, în faza prelezională, pe asigurarea unui control mecanic și metabolic, precum și pe îmbunătățirea nivelului de cunoștințe al pacienților. Complianța acestora este fundamentală pentru rolul pe care îl joacă în evoluţia pe termen lung a bolii lor. Prin autoexaminare și îngrijire zilnică a picioarelor, pacienții trebuie să coopereze cu echipa de îngrijire, pentru depistarea precoce a oricăror modificări^(11,13). Corectarea tuturor factorilor metabolici și menținerea lor la un nivel acceptabil (glicemie, lipemie, tensiune arterială) trebuie ghidată de către medici. De asemenea, este importantă renunțarea la fumat (dacă este cazul) și adoptarea unui stil de viață sănătos (dietă și exerciții fizice)^(11,13). Din punct de vedere mecanic, trebuie asigurată încălțămintea adecvată și îndepărtată orice agresiune care poate agrava un picior aflat la risc, deoarece astfel de factori predispun la formarea de ulcerații^(11,14).

Evaluarea clinică de rutină nu trebuie să omită și un control neurologic, care să determine prezența sau progresia pierderii sensibilității nervoase, precum și un control vascular, care să înregistreze date despre insuficiența arterială sau venoasă^(3,11). Neuropatia periferică diabetică se examinează cu ajutorul monofilamentului 5.07 Semmes-Weinstein, a cărui aplicare timp de două secunde în diferite puncte plantare stimulează receptorii pentru atingere ușoară și presiune ai firelor A-beta⁽¹⁴⁾. Acest test rapid și ușor de efectuat în practică, chiar și în cabinetul medicului de familie, s-a dovedit a avea o sensibilitate de detecție a riscului crescut pentru ulcerații diabetice cuprinsă între 66% și 91%^(3,15). În ceea ce privește evaluarea arteriopatiei, valoarea predictivă a indicelor gleznă-braț și deget-braț prezintă valoare clinică, putând fi ușor de calculat prin raportul presiunilor sistolice în respectivele locuri. De asemenea, ecografia Doppler vasculară și angiografia prin rezonanță magnetică pun diagnosticul precoce de boală arterială periferică, iar depistarea acesteia poate împiedica ischemia membrului inferior și infecțiile care ar surveni ulterior^(3,16).

Ulcerele diabetice deja formate necesită îngrijire urgentă și prevenirea secundară a infecției. Trebuie realizată debridarea leziunii și eliberarea zonelor de presiune locală, fără a neglija controlul metabolic al pacientului. Debridarea țesului necrotic sau neviabil este o etapă importantă pentru evoluția ulcerului și se poate face prin mai multe căi: chirurgical, enzimatic (cu enzime proteolitice, precum streptokinaza, streptodornaza, colagenaza, papaina, fibrinolizina, tripsina etc.), mecanic (cu tifon și ser fiziologic), biologic (terapia Maggot, cu ajutorul larvelor) și altele^(3,17). Din punct de vedere chirurgical, pe lângă debridare, este posibil să fie nevoie și de revascularizare (angioplastie sau bypass arterial), dacă prezența bolii arteriale periferice determină condiții ischemice la nivelul membrului inferior⁽¹¹⁾. În ultimii ani, progresele înregistrate în medicină au permis dezvoltarea de noi tratamente pentru ulcerele diabetice și pentru prevenirea infecțiilor acestora⁽³⁾. Folosirea soluțiilor topice pentru leziuni este argumentată de nevoia obținerii unui mediu umed, de protecția față de infecții sau factori mecanici, de absorbția exsudatului rezultat și stimularea proliferării tisulare. Un astfel de produs ar trebuie să fie steril, non-alergenic, non-toxic, să nu adere la baza ulcerului și să permită schimbul de aer între leziune și mediul înconjurător, controlând în același timp emanarea de miros fetid (dacă este cazul)⁽¹⁸⁾. După cum se poate observa, sunt multe condiții pentru o soluție „ideală”, însă la momentul actual există mai multe variante. Produsele cu hidrogel sunt considerate de primă intenție în cazul plăgilor cu exsudat redus („uscate”), conferind o bună hidratare a acestora⁽¹³⁾. Alginatul de calciu și alginatul de sodiu pot absorbi cantități mari de exsudat, motiv pentru care se folosesc în ulcerele cu producție abundentă de alginat^(13,18). S-au studiat și soluții care conțin miere, iar efectul lor antiinflamator și antimicrobian a fost demonstrat in vitro⁽¹⁹⁾. Prevenirea infecțiilor la pacienții cu ulcer diabet poate fi realizată cu ajutorul agenților antibacterieni aplicați topic, singuri sau în combinație cu alte soluții. Pe lângă antibioticele cu eficacitate demonstrată (neomicină, gentamicină, mupirocină; metrodinazol pentru anaerobi; sisomicină și acid acetic pentru P. aeruginosa, bacili Gram-negativi și streptococi beta-hemolitici), s-au demonstrat a fi utile și soluțiile care conțin argint sau preparate din plante^(3,18).

A fost studiat efectul unor factori de creștere (factorul de creștere derivat din plachete - PDGF, factorul de creștere epidermal - EGF, factorul de creștere transformator beta - TGF-b) asupra vindecării ulcerațiilor de la nivelul piciorului diabetic, arătând că stimulează angiogeneza, proliferarea și migrarea celulară și producerea de enzime proteolitice⁽³⁾. Factorul de creştere derivat din plachete recombinant uman (rh-PDGF), aplicat topic la nivelul leziunii, grăbește semnificativ vindecarea și este util ca adjuvant al tratamentului convențional⁽²⁰⁾.

Terapia cu oxigen hiperbaric a demonstrat creșterea ratei de vindecare a leziunilor ulceroase, având ca efect ameliorarea hipoxiei tisulare și a edemului, potențarea activității antimicrobiene a diverselor substanțe, precum și promovarea angiogenezei, a deformabilității eritrocitare și a activității fibroblastice⁽²¹⁾. Tehnica de închidere a plăgilor prin vacuum generează o presiune negativă la nivelul ulcerelor diabetice de suprafață, scade timpul de vindecare și riscul de infecție⁽²²⁾. Studii clinice aflate în fazele I și II au demonstrat eficiența transplantului de celule stem din măduva osoasă la pacienții diabetici cu boală arterială periferică și ischemie a membrului inferior. Se obține astfel o vindecare mai rapidă a leziunilor ulceroase apărute, o rată mai scăzută de infecții și stimularea angiogenezei⁽²³⁾.

Concluzii

Prin impactul socioeconomic pe care diabetul, alături de complicațiile acestuia, îl deține, prevenția și tratamentul adecvat al infecțiilor piciorului diabetic reprezintă un obiectiv de atins, atât pentru pacienții în cauză, cât și pentru sistemul medical. Echipa de medici care să asigure buna evoluție a piciorului diabetic trebuie să fie multidisciplinară, aceasta făcând parte din aceasta cei cu specializare în endocrinologie, diabet zaharat, nutriție și boli metabolice, chirurgie (vasculară și ortopedică), radiologie și imagistică medicală, recuperare medicală (sau podiatrie), boli infecțioase și medicină de laborator (microbiologie).