Rolul medicului de familie în îngrijirea vârstnicului şi creşterea calităţii vieţii

Introducere

Îmbătrânirea populaţiei este un fenomen important la nivelul ţărilor dezvoltate din lume, numărul şi proporţia persoanelor în vârstă crescând semnificativ în fiecare an. Este probabil ca această transformare să aibă un impact considerabil asupra majorităţii aspectelor societăţii şi economiei, inclusiv a asistenţei medicale, protecţiei sociale, structurilor familiale şi legăturilor intergeneraţionale. Datele statistice au arătat că, în 2019, ponderea populaţiei de peste 60 de ani a fost de 13,2% şi se preconizează că aceasta va creşte chiar şi în ţările în care natalitatea este superioară ratelor de mortalitate. Conform datelor statistice, creşterea rapidă a îmbătrânirii populaţiei a fost influenţată în primul rând de scăderea natalităţii şi de creşterea migraţiei internaţionale⁽¹⁾.

Speranţa de viaţă la naştere este definită ca numărul mediu de ani de trăit de o persoană la naştere, dacă este supusă pe tot restul vieţii sale la condiţiile actuale de mortalitate. În 2018, speranţa de viaţă a unui nou-născut în Uniunea Europeană (UE) a fost de 81 de ani. Această cifră a fost cu 5,5 ani mai mare la femei (83,7 ani) decât la bărbaţi (78,2 ani)⁽²⁾.

În anul 2018, 10 regiuni din UE cu cele mai ridicate niveluri ale speranţei de viaţă feminină la naştere erau situate în Spania sau Franţa. Regiunea capitalei spaniole a avut cea mai mare speranţă de viaţă feminină (88,1 ani). Unele dintre cele mai înalte niveluri ale speranţei de viaţă masculine la naştere au fost înregistrate în nordul şi centrul Italiei, cu un vârf de 82,7 ani în Provincia Autonoma di Trento⁽³⁾. În medie, o persoană în vârstă de 65 de ani care locuieşte în Madrid s-ar putea aştepta să trăiască încă 23,2 ani. În 2018, un rezident al Uniunii Europene care a supravieţuit până la vârsta de 65 de ani s-ar putea aştepta să trăiască, în medie, încă 20 de ani. Odată cu creşterea semnificativă a speranţei de viaţă a populaţiei de-a lungul anilor, se ridică problema speranţei de viaţă sănătoasă, ce poate îngreuna sistemul sanitar şi economic la nivel global.

În România, trendul îmbătrânirii, conform datelor Institutului Naţional de Statistică, indică faptul că la 1 ianuarie 2019 populaţia de peste 65 de ani a prezentat o creştere cu 18,5% din totalul populaţiei rezidente comparativ cu scăderea ponderii populaţiei de 0-14 ani faţă de anul 2008⁽¹⁾.

Având în vedere scăderea populaţiei în vârstă aptă de muncă şi numărul tot mai mare de persoane în vârstă şi foarte în vârstă din societate, una dintre cele mai presante preocupări pentru factorii de decizie politică este de a încuraja persoanele în vârstă să rămână cât mai mult timp apte de muncă, acest lucru fiind posibil numai în cazul în care persoanele în vârstă îşi pot păstra sănătatea cât mai mult timp.

Ne propunem să prezentăm principalele caracteristici ale procesului de îmbătrânire şi rolul medicului de familie în creşterea calităţii vieţii acestora.

Aspectele medicale ale procesului
de îmbătrânire

Îmbătrânirea este procesul care transformă adulţii tineri – de obicei, sănătoşi – în adulţi în vârstă, a căror deteriorare a condiţiei fiziologice s-a instalat, ceea ce va duce la creşterea progresivă a riscurilor de boală şi deces. Există particularităţi ale răspunsului la diverse patologii la vârstnic în comparaţie cu persoana tânără; răspunsul la tratament poate fi întârziat şi persoana îşi poate pierde autonomia (figura 1).
 

Fiziologia unei persoane vârstnice este o stare complexă, în continuă schimbare, cu modificări legate de îmbătrânire, care au loc la niveluri structurale, funcţionale şi moleculare.

Îmbătrânirea este considerată drept scăderea progresivă normală a funcţiei şi a capacităţii de a răspunde la stimuli intrinseci (de exemplu, catecolamine, inflamaţie) şi/sau extrinseci (de exemplu, infecţie), vârsta unui pacient fiind puternic corelată cu riscul de morbiditate şi mortalitate⁽⁴⁾.

Cauzele îmbătrânirii sunt multiple şi ţin în general de: factori genetici, factori funcţionali, factori ce ţin de stilul de viaţă şi acţiunea agresivă a mediului înconjurător. Odată cu îmbătrânirea, încep să fie afectate toate sistemele şi organele, aşa cum reiese din figura 2^(5-10).
 

Trăsăturile clinice care caracterizează îmbătrânirea intrinsecă a pielii sunt liniile fine, xeroza şi laxitatea, în timp ce caracteristicile pielii îmbătrânite extrinsec includ riduri grosiere, pigmentare neregulată şi lentigine. Astfel, îmbătrânirea cutanată intrinsecă şi extrinsecă prezintă fenotipuri clinice (şi histologice) distincte⁽¹¹⁾. Îmbătrânirea pielii este influenţată de mai mulţi factori, inclusiv stresul oxidativ, mutaţiile ADN-ului mitocondrial, deteriorarea ADN-ului, scurtarea telomerilor şi modificările hormonale⁽¹²⁾.

Efectele sinergice ale factorilor de îmbătrânire de mediu şi interni pe parcursul vieţii afectează funcţia de barieră epidermică, cu o morbiditate semnificativă; pielea în vârstă are transpiraţie insuficientă şi este susceptibilă la uscăciune şi prurit, infecţii, complicaţii vasculare (purpură senilă, telangiectazie) şi modificări pigmentare (lentigine senile)^(13,14).

Îmbătrânirea musculoscheletală reprezintă o problemă şi o tulburare majoră de sănătate publică, din cauza modificărilor demografice semnificative ale populaţiei. Aceasta este legată de riscul ridicat de căderi, pierderea autonomiei la persoanele în vârstă şi de instituţionalizare, cu rezultate proaste pentru sănătate. Îmbătrânirea musculoscheletală are multe cauze, inclusiv modificări legate de vârstă ale compoziţiei corpului, inflamaţii şi dezechilibru hormonal. Mai mult, sarcopenia şi osteoporoza sunt legate şi asociate frecvent cu îmbătrânirea, ducând adesea la un sindrom de fragilitate.

Atrofia musculară asociată vârstei începe încă de la vârsta de 25 de ani şi se accelerează după aceea, astfel încât, până la 80 de ani, aproximativ 40% din muşchiul vastul lateral (de la coapsă) a fost pierdut⁽¹⁵⁾. O mare parte din literatura medicală actuală care discută despre pierderea de masă musculară legată de vârstă (numită sarcopenie) se concentrează pe efectele adverse asupra forţei şi puterii musculare, bătrâneţea ducând la pierderea mobilităţii şi autonomiei, cu incapacitate de a efectua activităţi zilnice, inclusiv urcarea scărilor şi ridicarea obiectelor⁽¹⁶⁾. În timp ce acestea sunt în mod evident îngrijorări critice, trebuie remarcat, de asemenea, că se consideră că sarcopenia are efecte dăunătoare asupra absorbţiei glucozei, deoarece reduce cantitatea de masă musculară disponibilă pentru eliminarea glucozei stimulate de insulină⁽¹⁷⁾.

Fragilitatea este o afecţiune fizică, observată de obi­cei la persoanele în vârstă, caracterizată printr-o pier­de­re treptată şi crescândă a funcţiei sau rezerve­lor sistemelor fiziologice multiple, care au crescut vul­ne­rabilitatea şi incapacitatea de a menţine sau de a recupera homeostazia după o cauză destabilizatoare, cum ar fi febră, infecţie, intervenţii chirurgicale, căderi şi modificări ale homeostaziei cauzate de terapiile farmacologice^(18,19). Fragilitatea poate fi considerată o afec­ţiune biologică, fiind caracterizată prin rezistenţă scăzută şi răspuns la factorii de stres, ca o consecinţă a unui declin general ce include mai multe sisteme şi organe. Semnele clinice ale fragilităţii sunt: scăderea în greutate corporală, sarcopenie, osteoporoză, activitate fizică scăzută, echilibru redus şi viteza mersului redusă, funcţie cognitivă redusă şi stare de nutriţie modificată. Astfel, fragilitatea determină un risc ridicat de accidente în cadrul activităţilor reduse ale vieţii de zi cu zi, pentru boli cardiovasculare, cancere, căderi, mobilitate limitată şi creşte riscul de spitalizare şi mortalitate⁽²⁰⁾.

Sănătatea este crucială pentru bunăstarea individului, fiind legată intrinsec de aspecte ale independenţei personale. Ponderea populaţiei adulte care are dificultăţi în viaţa de zi cu zi pentru activităţi de bază precum mâncatul, igiena personală şi îmbrăcatul creşte odată cu vârsta. Unul dintre principalele motive ce stau la baza acestui tipar este ponderea relativ mare a persoanelor în vârstă care suferă de limitări funcţionale fizice şi senzoriale, având impact asupra vederii, auzului, mobilităţii, comunicării sau capacităţii memoriei.

Masa şi forţa musculară cresc în cursul adolescenţei târzii şi la vârsta adultă timpurie şi, în general, încep să scadă din a cincea decadă a vieţii. Astfel, după 50 de ani, ele scad anual cu 1-2%, de la 50-60 de ani cu 1,5% şi cu 3% după aceea⁽²¹⁾. Mai mult, reducerea masei musculare şi a forţei musculare afectează negativ masa osoasă, care scade şi în timpul îmbătrânirii, provocând osteopenie şi osteoporoză.

Femeile în vârstă, aflate în postmenopauză, prezintă un risc crescut atât de osteoporoză, cât şi de sarcopenie şi o pierdere a performanţei musculare mai rapid decât bărbaţii, sugerând un rol protector al estrogenilor în menţinerea homeostaziei musculare, pe lângă rolul lor cunoscut în întreţinerea sănătăţii scheletale^(22-24).

La bărbaţi, nu există un declin al androgenului com­pa­rabil cu menopauza; cu toate acestea, nivelurile mai reduse de testosteron se corelează cu sinteza pro­tei­nelor mai scăzută, cu pierderea masei musculare şi sarcopenia⁽²⁵⁾.

În 2018, la aproape trei sferturi (72,5%) dintre persoanele foarte în vârstă (cu vârsta de 85 de ani sau peste) din UE s-a raportat că au o boală sau o problemă de sănătate cronică. Această pondere a scăzut în funcţie de vârstă: aproximativ două treimi (66%) dintre persoanele cu vârste cuprinse între 75 şi 84 de ani au fost afectate de o boală de lungă durată sau de o problemă de sănătate, în timp ce ponderea corespunzătoare pentru persoanele cu vârsta cuprinsă între 65 şi 74 de ani a fost mai mică (55,8%)⁽²⁶⁾. Pe măsură ce oamenii îmbătrânesc, ar putea fi de aşteptat să aibă nevoie de vizite mai frecvente pentru consult atât la medicii generalişti, cât şi la medicii chirurgi. În 2017, aproximativ trei sferturi (76,4%) din populaţia adultă din UE a consultat un medic generalist în cursul celor 12 luni anterioare anchetei. Ponderea a fost mai mare la persoanele cu vârsta cuprinsă între 65 şi 74 de ani (86,7%) şi a atins punctul culminant în rândul persoanelor cu vârsta de 75 de ani sau mai mult (92%)⁽²⁶⁾.

Rolul medicului de familie în îngrijirea vârstnicului

Din cauza îmbătrânirii populaţiei, medicii de familie gestionează un număr tot mai mare de pacienţi în vârstă. Medicul de familie se confruntă cu problema complexă de a gestiona morbidităţi multiple. Din perspectiva unui pacient în vârstă, cel mai convenabil ar fi să aibă un medic care să îi poată gestiona, în ordinea priorităţilor, toate problemele medicale, inclusiv sprijinul pentru calitatea vieţii şi îngrijirea medicală şi recuperarea după externarea din spital.

Furnizarea de îngrijiri centrate pe persoană este una dintre caracteristicile practicii generale şi face parte din competenţele medicului de familie⁽²⁷⁾. Îngrijirea centrată pe persoană extinde perspectiva îngrijirii centrate pe pacient, urmărind ca acesta să ducă o viaţă semnificativ îmbunătăţită, dincolo de bunăstarea funcţională⁽²⁸⁾. În multe ţări europene, îngrijirea centrată pe persoană este, de asemenea, considerată drept valoarea de bază în medicina de familie⁽²⁹⁾.

În baza cadrului conceptual Donabedian, îngrijirea centrată pe pacient este prezentată ca un proces care include: respectul pentru preferinţele pacientului; informare, educaţie, comunicare; coordonarea îngrijirii; sprijin emoţional; confort fizic; implicarea familiei; continuitate şi tranziţie; accesul la îngrijire⁽³⁰⁾.

Problemele de sănătate ale vârstnicilor mai puţin evidente pentru a fi diagnosticate sunt: prezentările atipice, comunicarea defectuoasă, pierderea de auz şi/sau vedere, deficienţe cognitive etc. De asemenea, banalizarea simptomelor considerate de pacienţi sau profesioniştii din domeniul sănătăţii ca trăsături ale îmbătrânirii normale împiedică frecvent identificarea problemelor de sănătate; de exemplu, este dificil de identificat corect incontinenţa sau deficienţa cognitivă.

Problemele din afara domeniului medical tradiţional, cum ar fi cele legate de starea psihosocială sau de mediu, cresc importanţa la pacienţii vârstnici, deoarece coexistă frecvent cu probleme de sănătate şi interferează cu managementul lor.

În funcţie de starea generală de sănătate a pacientului vârstnic, obiectivele pot varia de la promovarea sănătăţii, screeningul patologiilor frecvente şi până la luarea deciziilor ulterioare înainte de intervenţiile terapeutice.

Persoanele în vârstă care au mai puţine boli cronice au capacitate intrinsecă ridicată şi capacitate funcţională; acestea sunt o ţintă adecvată pentru promovarea să­nă­tă­ţii şi a intervenţiilor preventive. Persoanele în vârstă care au deja un handicap au nevoie de îngrijiri integrate. La persoanele în vârstă cu două sau mai multe afecţiuni cronice, dar nu cu handicap (sau cu un handicap minim), este necesară evaluarea, cu scopul de a încetini declinul capacităţilor.

Evaluarea particularităţilor diagnosticului pacientului vârstnic în medicina de familie se va face ţinând cont de o viziune holistică şi comprehensivă a pacientului vârstnic şi de existenţa mai multor morbidităţi. Este im­perios necesar să se facă distincţia între o patologie şi efec­tele îmbătrânirii fiziologice, sau cu o patologie aso­cia­tă cu îmbătrânirea normală, cu manifestările atipice ale bolilor la vârstnici. Medicul de familie este cel care de mul­te ori este chemat să constate decesul şi să elibereze cer­tificatul constatator de deces.

Evaluările de sănătate ale persoanelor în vârstă au două funcţii importante, şi anume: identificarea problemelor clinice, inclusiv a dizabilităţii şi a problemelor psihosociale, care pot fi ignorate în abordări mai puţin structurate (de exemplu, incontinenţa şi afectarea cognitivă), şi evaluarea riscului de tulburări prevenibile şi evenimente adverse (de exemplu, riscul de cădere şi malnutriţia)⁽³¹⁾. Există două dimensiuni importante în prevenirea primară: identificarea acţiunilor adecvate împotriva riscului şi evaluarea bolilor şi a dizabilităţilor stabilite, ce pot duce la deteriorarea ulterioară sau la evenimente adverse⁽³¹⁾.

Evaluarea sănătăţii la persoanele vârstnice le permite medicilor de familie să efectueze o evaluare aprofundată a pacienţilor în contextul mediului lor social, dar şi fizic, cu scopul de a minimiza riscurile potenţiale pentru sănătate şi de a îmbunătăţi rezultatele. Colectarea datelor la domiciliu poate fi efectuată de medicul de familie sau de asistenta medicală şi poate fi revizuită de medicul de familie ulterior, împreună cu pacientul.

Deoarece mulţi pacienţi sunt asemănători, dar toţi sunt diferiţi, cercetarea în practica generală ar putea fi personalizată prin definirea obiectivelor terapeutice, a intervenţiilor şi a variabilelor de rezultat pe baza preferinţelor individuale, a obiectivelor şi valorilor, şi nu numai pe baza caracteristicilor clinice şi biologice⁽³²⁾. Îngrijirea bătrânului necesită efortul coordonat al psihiatrilor, psihologilor, asistenţilor sociali, asistentelor medicale şi asistenţilor psihiatrici avansaţi, gerontologilor, medicilor internişti şi medicilor de familie, agenţiilor comunitare şi voluntarilor.

În concluzie, medicul de familie este una dintre verigile-cheie în asigurarea sănătăţii persoanelor vârstnice. Rolul acestuia este preventiv, curativ, dar şi factor decizional în situaţiile extreme ce impun o conduită adecvată pînă la transferul pacientului în serviciile specializate şi, mai mult, asigurarea suportului pentru recuperare şi tratamentele de întreţinere ale afecţiunilor.   

Conflict of interests: The authors declare no con­flict of interests.