Rolul medicului de familie în diagnosticarea, tratamentul şi monitorizarea pacienţilor cu patologie psihiatrică

Introducere

A vorbi despre sănătatea mintală ca şi cum ar fi mai puţin importantă decât sănătatea fizică este eronat, iar consecinţele neaşteptate şi periculoase ne pot costa scump. René Descartes, în Meditaţii despre filosofia primă, publicată în 1641, a divizat realitatea în două domenii: fizic şi mintal, dar această sciziune a psihicului de somatic poate fi nefastă. Interrelaţia complexă şi interesantă dintre cele două este pe cât de necesară, pe atât de inevitabilă. Pacienţii cu probleme psihice prezintă, de cele mai multe ori, o simptomatologie somatică bogată. Astfel, putem afirma că o afecţiune de natură psihiatrică poate genera simptome de ordin fizic, care determină individul să se prezinte la medicul de familie. Dihotomia dintre sănătatea mintală şi cea fizică creează o imagine fragmentată şi greşit percepută a realităţii, o multiplicare a eforturilor medicilor, o înţelegere parţială a pacientului şi probabil şi un diagnostic incomplet sau uneori chiar greşit. Bolnavul nu îşi va privi niciodată tulburarea psihică separată de sănătate în ansamblul ei şi nu va putea înţelege de ce medicul ar face acest lucru. Pentru el, sănătatea este un întreg, tablourile clinice fiind întrepătrunse, iar simptomele fizice şi cele psihice se află într-un mecanism de generare şi întreţinere reciproce⁽¹⁾.

Una dintre cele mai pervazive probleme de sănătate care au un impact la nivel mondial, afectând dispoziţia, gândirea şi comportamentul, este reprezentată de tulburarea psihică⁽²⁾. Problemele de sănătate mintală sunt adesea întâlnite în cabinetul medicului de familie, acesta jucând un rol-cheie în monitorizarea statusului psihic al pacientului, a tratamentului şi a evoluţiei cazului.

O modalitate de a susţine sănătatea mintală a po­pu­laţiei şi tratamentul adecvat al tulburărilor psihiatrice este reprezentată de integrarea serviciilor de sănătate psihică în cabinetele de medicină de familie⁽³⁾.

Adesea, primul contact cu sistemul sanitar al persoanelor cu tulburări psihice este reprezentat de cel cu medicul de familie. Din cauza faptului că tulburările psihiatrice sunt în mare parte însoţite de diverse patologii somatice, atât diagnosticul acestora, cât şi tratamentul sunt mult mai dificil de realizat. Un aspect cunoscut este relaţia de interdependenţă şi potenţare reciprocă a tulburărilor somatice şi psihice, motiv pentru care putem spune că nu există sănătate fără sănătate mintală. O provocare majoră este aceea de a deosebi manifestările somatoforme de simptomele cauzate de o boală pur somatică. Simptome precum oboseală, inapetenţă, scădere în greutate, insomnii pot pune dificultăţi în stabilirea unei cauze fizice sau psihice, necesitând un diagnostic diferenţial atent. Frecvent, pacienţii cu o patologie psihică se prezintă la cabinetul medicului de familie cu o patologie nespecifică, de aspect somatic, care poate masca o tulburare psihică, precum depresie, anxietate, burnout, fobii, consum abuziv de substanţe psihostimulante sau deficite cognitive. Astfel, se observă importanţa abordării mai atente a problemelor de sănătate mintală în cabinetele de medicină de familie^(2,4).

Motivaţia pentru atenţia deosebită acordată tulburărilor psihice în cabinetele de medicină de familie este reprezentată de faptul că majoritatea pacienţilor aleg să se adreseze medicului de familie în primă instanţă. Un alt motiv foarte important este faptul că pacienţii cu diagnostic psihiatric cărora li se atribuie o funcţionalitate scăzută şi un grad al morbidităţii crescut reprezintă un procent mai mare decât pacienţii fără acest tip de patologie, fapt care pune o presiune suplimentară pe sistemul de sănătate, atât din punctul de vedere al consumului de resurse medicale, cât şi al timpului suplimentar alocat de către medici acestor pacienţi^(5,6).

Într-un sistem sanitar divizat, medicul de familie este cel care are avantajul de a vedea pacientul ca un întreg, realizând importanţa privirii de ansamblu asupra patologiilor coexistente. El reprezintă un element-cheie în monitorizarea administrării corecte a medicaţiei şi a complianţei la tratament, precum şi în supravegherea evoluţiei cazului, aspecte importante în prevenirea recidivelor şi a agravării simptomatologiei.

Mai multe studii au demonstrat că pacienţii cu depresie majoră au avut mai multe spitalizări sau consulturi acordate la cabinet decât pacienţii fără depresie, ambele grupuri cu patologii asociate la fel de bine reprezentate. De asemenea, persoanele cu atacuri de panică au avut de trei ori mai multe solicitări de consulturi decât res­tul pacienţilor^(5,7). Impactul economic al bolilor psihice, cauzat de reducerea productivităţii şi funcţionalităţii, este, de cele mai multe ori, la fel de important precum cel produs de bolile cardiace, degenerative sau de diabet. Atât în cazul pacienţilor fără antecedente de ischemie cardiacă, cât şi la cei care au suferit deja un infarct miocardic, depresia reprezintă un factor de risc important pentru moartea subită cardiacă^(5,8).

Stigma

Stigma este definită ca un proces care presupune etichetare, prejudecăţi şi discriminare, într-un context în care puterea socială, economică şi politică este exercitată în defavoarea membrilor unui grup social. Mai precis, există trei dimensiuni: atitudinea negativă (prejudecăţi), comportamentul evitant sau excluderea (discriminare) şi lipsa cunoştinţelor (dezinformare). Astfel, o atitudine a medicilor care menţin stigma îndepărtează tot mai mult pacienţii de serviciile medicale de care au nevoie. S-a demonstrat că există o tendinţă de stigmatizare în rândul multor medici deoarece nu se simt confortabil să intre în contact cu pacienţi cu tulburări mintale, acest procent fiind mai mare dacă vorbim despre un pacient diagnosticat cu schizofrenie, în comparaţie cu unul depresiv^(9,10,11).

Stigmatizarea pacienţilor cu tulburări mintale este unul dintre motivele din cauza cărora acest spectru de pacienţi prezintă de multe ori o evoluţie nefavorabilă, netratarea afecţiunilor somatice agravând simptomatologia psihică. Există studii care au demonstrat o anumită reţinere în a recomanda unele explorări, investigaţii sau consulturi suplimentare pacienţilor cu tulburări psihiatrice, pe motivul unei presupuse necomplianţe la tratament, aceşti pacienţi putând rămâne uneori cu un diagnostic incomplet sau chiar greşit. De asemenea, s-a observat că tendinţa de stigmatizare a pacienţilor este mai mare în rândul medicilor cărora ideea de a consulta un medic psihiatru este dificil de abordat. Indiferent că e vorba de un pacient psihiatric sau nu, aderenţa la tratament poate pune probleme în ambele situaţii, în ciuda părerilor generale. Există momente când orice pacient poate decide să nu ţină cont de sfatul medicului^(13,14,15).

Reducerea stigmei în ceea ce priveşte pacienţii cu afecţiuni psihiatrice este un aspect foarte important care le-ar permite acestora accesul la un tratament optim şi, în consecinţă, la o îmbunătăţire a statusului psihic. Sănătatea mintală este un aspect important şi esenţial pentru o viaţă împlinită, care presupune crearea şi menţinerea unor relaţii interumane funcţionale, capacitate decizională şi de autodezvoltare şi o bună funcţionare în rolurile sociale.

Instrumente utile în practica medicală

Frecvenţa diagnosticării tulburărilor psihiatrice este în continuare scăzută în cabinetele de medicină de familie, tratamentul fiind adesea unul incomplet, în ciuda faptului că prevalenţa, morbiditatea şi costurile acestei patologii sunt mari. Acest lucru poate fi explicat prin faptul că pacienţii se focalizează mai mult pe latura fizică a bolii sau prin stigma care este încă asociată cu bolile psihice şi care îi determină pe bolnavi să fie mai rezervaţi când vine vorba de împărtăşirea aspectelor de ordin psihic medicului⁽⁵⁾.

O sursă frecventă de ambivalenţă în stabilirea unui diagnostic este simptomatologia nespecifică, expusă de pacient la prezentarea în cabinetul medicului de familie. Simptome precum cefalee, greaţă, dureri musculoscheletale, fatigabilitate şi insomnie sunt manifestări somatice frecvente ale tulburărilor depresiv-anxioase. În scopul identificării unei patologii psihiatrice mascate, a fost dezvoltat chestionarul SPHERE-12 (12-item Somatic and Psychological Health REport). Acesta este un chestionar de autoevaluare, care cuprinde 6 itemi somatici (SOMA-6) şi 6 itemi psihologici (PSYCH-6), solicitându-le pacienţilor să îşi autoevalueze starea generală în funcţie de intensitatea resimţită subiectiv. Dacă un pacient menţionează doi sau mai mulţi itemi pe scala PSYCH-6, se consideră că este necesară o investigare mai detaliată a stării psihice, iar dacă menţionează trei itemi sau mai mulţi pe scala SOMA-6, este necesară o investigare mai atentă din punct de vedere somatic. Chestionarul SPHERE-12 şi-a demonstrat valoarea clinică în scopul screeningului, rezultatele acestuia fiind în acord cu intuiţia clinică a medicilor de familie şi chiar crescută în ceea ce priveşte diagnosticul de tulburare somatoformă. Pentru a fi considerat un instrument util în practica medicală, un test de screening eficient trebuie să identifice semnele precoce ale unei tulburări psihice şi să ridice un semnal de alarmă asupra pacienţilor care necesită atenţie sporită din partea medicului, chiar cu riscul rezultatelor fals pozitive. Eficienţa chestionarului SPHERE-12 creşte atunci când acesta este asociat cu o scală de evaluare a dizabilităţii⁽¹⁶⁾.

O altă problemă o reprezintă sistemul de diagnosticare psihiatrică şi utilizarea adecvată a acestuia la o scară destul de redusă. În ceea ce priveşte DSM (Manualul de diagnostic şi clasificare statistică a tulburărilor mintale), pe parcursul timpului acesta a prezentat o variantă denumită DSM-IV-PC, în care au fost descrişi algoritmi de diagnosticare a 8 patologii psihiatrice mai frecvente: depresie, anxietate, tulburări cognitive, abuz de substanţe, simptome fizice inexplicabile, tulburări de somn şi sexua­le, tulburări alimentare şi psihoze. PRIME-MD (The Primary Care Evaluation of Mental Disorders) este un test de screening psihiatric creat pentru a fi aplicat în cabinetele de medicină de familie. Conţine 26 de întrebări de tipul da sau nu, despre simptome pe care pacienţii le-au avut în ultima lună, test care poate fi completat în aproximativ 8 minute şi 24 de secunde. Există, de asemenea, o versiu­ne prescurtată a testului PRIME-MD, denumită PHQ (Patient Health Questionnaire), care poate fi parcurs în 3 minute, şi include întrebări care acoperă 5 mari patologii psihiatrice: depresie, anxietate, tulburări somatoforme, tulburări legate de alimentaţie şi de abuzul de alcool. Acesta, alături de DSM-IV-PC, a fost publicat în 1994⁽⁵⁾.

Patologii psihiatrice în cabinetul
de medicină de familie

Depresia

O patologie comună care reprezintă o povară enormă atât pentru individ, cât şi pentru societate este depresia. Diagnosticarea acesteia ridică probleme din pricina confuziei cauzate de prezenţa simptomelor secundare, a unor condiţii medicale preexistente sau a reacţiilor adverse la unele medicamente⁽⁵⁾.

Depresia este o patologie comună, frecvent observată în cadrul cabinetelor de medicină de familie, care reprezintă o provocare comună atât pentru om, cât şi pentru societate. Calitatea vieţii pacienţilor depresivi şi a familiilor acestora este profund afectată, această tulburare psihiatrică devenind liderul mondial în ceea ce priveşte dizabilitatea, bolnavii având o scădere marcantă a funcţionalităţii în rolurile sociale⁽¹⁷⁾.

O persoană care se prezintă la medicul de familie cu simptome vagi şi nespecifice sau somatoforme este de două ori mai probabil să prezinte o depresie majoră în comparaţie cu ceilalţi pacienţi⁽⁵⁾.

Dintre acuzele somatice aduse la cunoştinţă medicilor de familie, cel mai frecvent întâlnite sunt inapetenţa, fatigabilitatea, insomnia, cefaleea, problemele digestive, durerile abdominale, disfuncţiile sexuale sau deteriorarea cognitivă în cazul vârstnicilor, simptomele care ţin de diagnosticul depresiei fiind de regulă menţionate la sfârşitul consultului⁽¹⁷⁾.

O depresie nediagnosticată sau parţial tratată poate avea efecte nefaste, printre care riscul de suicid, iar faptul că 15% dintre pacienţii cu depresie majoră netratată comit suicid ar trebui să fie un semnal de alarmă şi o motivaţie în plus în abordarea serioasă a acestei probleme⁽⁵⁾.

Anxietatea

Studiile sugerează faptul că frecvenţa anxietăţii este mai crescută decât cea a depresiei, iar cronicizarea este mult mai des întâlnită decât în alte tulburări mintale. Cu toate acestea, anxietatea este una dintre afecţiunile psihice dificil de identificat, din cauza coexistenţei acesteia cu alte tulburări din sfera psihiatrică şi a unor simptome comune frecvent întâlnite, cum ar fi: hipertensiune, incapacitate de relaxare, tulburări de somn şi simptome somatice⁽¹⁸⁾.

Anxietatea poate genera motivaţia împlinirii sarcinilor sau evitarea situaţiilor periculoase (mecanismul „luptă sau fugi”), dar în acelaşi timp anxietatea într-o doză excesivă determină o scădere a capacităţii de concentrare, insomnie, fatigabilitate, percepţii eronate ale realităţii, cefalee, ameţeală, iritabilitate, tensiune musculară, palpitaţii, tahicardie, transpiraţii sau dispnee⁽¹⁹⁾.

Percepţia simptomelor anxietăţii ca parte normală a vieţii în anumite momente stresante pune, de asemenea, o barieră în diagnosticarea acestei patologii, tocmai din cauza subiectivităţii şi a relativităţii. Trebuie stabilită o linie clară de demarcaţie între ceea ce reprezintă o reacţie normală la o situaţie stresantă şi anxietatea care interferează cu funcţionalitatea în rolurile sociale. Acest lucru poate fi realizat printr-o abordare sistematică a duratei, intensităţii, persistenţei şi dizabilităţii produse de simptomele pacientului. Anumite patologii organice, cum sunt cele cardiace sau pulmonare, pot fi înrăutăţite sau chiar mascate de tulburările de anxietate^(5,18).

Tulburările cognitive

Majoritatea pacienţilor care vizitează cabinetele de medicină de familie sunt vârstnici, care de cele mai multe ori prezintă o deteriorare cognitivă. Din păcate, simptomele de demenţă precoce trec adesea neobservate⁽²⁰⁾.

În ciuda existenţei testului MMSE (Mini Mental Status Exam), un test simplu şi rapid de realizat, diagnosticarea tulburărilor cognitive poate fi întârziată din pricina comorbidităţilor pe care persoanele în vârstă le prezintă⁽⁵⁾.

Se preconizează că peste aproximativ 10 ani, 82 de milioane de persoane vor fi diagnosticate cu demenţă. Screeningul acestei patologii trebuie să devină o prioritate pentru a putea asigura un diagnostic precoce şi implicit rezultate terapeutice optime⁽²¹⁾.

Burnoutul

Cu toate că termenul de „burnout” a fost menţionat pentru prima dată în literatura de specialitate din Statele Unite ale Americii la mijlocul anilor ’70, acesta a fost conceptualizat iniţial ca o problemă socială, nu medicală. Primele descrieri ale acestei patologii au fost realizate de medicul psihiatru Freudenberger, în anii 1974, respectiv 1975, şi de cercetătorul în psihologie socială Maslach, în anul 1976. Cu toate că emergenţa acestei patologii în literatură a fost lentă, atenţia practicienilor şi a cercetătorilor nu a întârziat să apară, astfel încât începând cu anii 1980 conceptul a început să fie studiat şi la nivel european⁽²²⁾.

Noţiunea de burnout a fost iniţial definită ca epuizarea resurselor personale în context profesional din cauza expunerii prelungite la stres în această arie a vieţii. În urma studiilor efectuate în ultima decadă, s-a ajuns la un consens privind conceptualizarea acestuia. Astfel, burnoutul este considerat a fi un sindrom tridimensional, constituit din epuizare, depersonalizare sau cinism şi lipsă de eficacitate profesională, simptome debutate în urma expunerii prelungite la stresul ocupaţional. Printre simptomele burn­outului se numără: lipsă de energie, dispoziţie scăzută, lipsă de motivare şi randament cotidian scăzut, scăderea stimei de sine şi sentimente de incompetenţă şi inadecvare, scăderea creativităţii, insomnie.

În practică, sindromul de burnout este evaluat prin chestionarul MBI (Maslach Burnout Inventory), instrument standardizat, cu un rol-cheie în acest scop. Acesta ia în considerare trei dimensiuni, şi anume: extenuarea cronică, distanţarea psihologică şi lipsa de satisfacţie profesională. Alte instrumente disponibile în procesul de diagnostic sunt chestionarele BM (Burnout Measure), SBMB (Shirom-Melamed Burnout Measure) şi OLBI (Oldenburg Burnout Inventory).

Cu toate că DSM-5 nu descrie burnoutul ca un diagnostic clinic, ci ca un factor care influenţează starea psihică şi fizică, acesta este din ce în ce mai frecvent întâlnit în practica clinică. Prevalenţa reală a sindromului este, din păcate, necunoscută, din cauza lipsei criteriilor de diagnostic bine structurate. Un aspect de o importanţă crucială este faptul că burnoutul reprezintă un factor de risc pentru debutul patologiilor cardiovasculare şi psi­hia­­trice la adulţii tineri, crescând frecvenţa spitalizărilor şi costurile acestora. De asemenea, acesta a fost asociat cu îmbătrânirea accelerată şi cu mortalitatea generală^(22-29).

În contextul socioprofesional actual, în care incidenţa burnoutului pare a fi într-o continuă creştere, se ridică problema recunoaşterii acestuia în lipsa unor criterii clare de diagnostic. Una dintre problemele emergente este reprezentată de suprapunerea simptomatologiei cu cea prezentă în episoadele depresive, fapt care face diagnosticul diferenţial dificil de realizat. Astfel, există riscul netratării pacientului cu tulburare depresivă sau al tratării ineficiente^(22,30).

Aceşti pacienţi se prezintă adesea la medicul de familie cu acuze somatice, nediferenţiate, necesitând o anamneză mai detaliată pentru sublinierea cauzelor subiacente acestor manifestări. Este important ca medicul de familie să aibă în vedere diferenţele dintre sindromul de burnout şi tulburarea depresivă, în vederea identificării şi redirecţionării pacientului spre serviciile de specialitate psihiatrică. În timp ce burnoutul este în principal legat de stresorii din mediul profesional, pacientul având o funcţionalitate normală în alte domenii, tulburarea depresivă influenţează în mod negativ toate domeniile de activitate, observându-se cu precădere autoevaluarea negativă, dispoziţia depresivă şi anhedonia. Cu toate că aceste două patologii sunt diferite ca simptomatologie, ele se pot suprapune şi autoîntreţine. Astfel, sindromul de burnout are potenţialul de a duce la dezvoltarea unui episod depresiv reactiv, aspect ce trebuie luat în considerare în evaluarea pacientului în cabinetul de medicină de familie^(22,31-33).

Tulburările post-partum

Atât perioada perinatală, cât şi cea postnatală repre­zintă etape complexe, pline de transformări fizice şi psi­hi­ce în viaţa unei femei. Acestea presupun, de aseme­nea, o vulnerabilitate crescută la afecţiuni de ordin somatic, dar şi psihic. Printre afecţiunile la care sunt predispuse în această perioadă se numără tulburarea depresivă, tulburările anxioase, tulburarea afectivă bipolară, tul­bu­rările psihotice, tulburarea de stres posttraumatic, tul­bu­rările de alimentaţie, tulburarea obsesiv-com­pul­sivă, dar şi agravarea unei patologii psihiatrice pre­exis­­tente. Ca factori de risc predispozanţi pentru dez­vol­tarea unei patologii psihiatrice postnatale au fost iden­tificaţi: istoricul de afecţiuni mintale, anxietatea şi depresia fiind cele mai prevalente, nivelul scăzut de trai, provenienţa dintr-un mediu defavorizat socioeconomic şi suportul sociofamilial scăzut, femeile aflate la prima sarcină^(34-37).

Importanţa identificării acestor patologii derivă din riscul crescut de suicid şi pruncucid asociat patologiilor psihiatrice, de neglijare a nou-născutului de către mamă şi dezvoltare dizarmonică a copilului, dar şi de afectare a relaţiei de ataşament primar mamă-copil^(34,38,39).

În ceea ce priveşte prevalenţa acestor patologii, studiile efectuate la nivel european au relevat o incidenţă a depresiei postnatale de 13% în ţările cu un nivel crescut de trai şi de 20% în ţările cu un nivel scăzut sau mediu de trai, iar preexistenţa unei tulburări de comportament alimentar creşte incidenţa la 35%. Cel mai comun instrument pentru investigarea depresiei postnatale este Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS)^(34,40,41).

Una dintre cele mai severe afecţiuni psihice cu debut post-partum care necesită intervenţie medicală imediată, din cauza riscului vital pentru mamă şi copil, este psihoza post-partum. Acest termen cuprinde atât depresia de intensitate psihotică, tulburarea afectivă bipolară cu simptome psihotice, cât şi tulburarea psihotică acută cu debut post-partum. Un aspect extrem de important care trebuie luat în considerare în cabinetul medicului de familie este faptul că femeile diagnosticate cu tulburare afectivă bipolară au un grad de recădere post-partum de 37%, comparativ cu femeile diagnosticate cu o altă patologie psihică^(34,42,43).

Unul dintre avantajele medicului de familie este contactul prelungit cu pacienta în perioada de supraveghere ante-, peri- şi postnatală, atât pentru supravegherea evoluţiei mamei în timpul sarcinii şi după naştere, cât şi pentru evaluarea evoluţiei nou-născutului. Acest context creează circumstanţele propice pentru evaluarea stării psihice, screeningul pentru eventuale simptome de ordin psihiatric şi supravegherea atentă a adaptării mamei la noul rol. Având în vedere că studiile au arătat că suicidul în perioada post-partum a avut loc între 9 şi 12 luni după naştere, este indicat ca aceste acţiuni să continue cel puţin în primul an⁽⁴⁴⁾.

Perspective şi concluzii

Conform afirmaţiilor lui Schön din lucrarea The Reflective Practitioner, „cunoaşterea este în acţiune”. Cea mai bună dovadă a cunoştinţelor ample în domeniul medicinei sunt alegerile terapeutice luate pe baza unei conceptualizări corecte a cazului⁽⁴⁵⁾.

Stabilirea unui mod de a manageria problemele medicale ale pacienţilor şi adoptarea de noi tehnici terapeutice sunt direct proporţionale cu atitudinea şi încrederea medicului în abilităţile proprii⁽⁴⁵⁾.

Medicina de familie este partea centrală a sistemului medical, cu o abordare nefragmentată, axată pe pacient, factor esenţial în abordarea complexă a cazului, care înglobează atât aspecte somatice, cât şi psihosociale, luând în considerare şi nevoile individuale ale pacientului. Reconectarea minte-corp şi considerarea persoanei ca întreg reprezintă un ideal pe care medicul de familie are potenţialul de a-l atinge.

Modificările în structura organizaţională de sănătate, precum abordarea colaborativă, pot avea un impact pozitiv asupra diagnosticului precoce, a tratamentului şi a prognosticului în cazurile psihiatrice⁽⁴⁵⁾. 

Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.