Abordul clasic versus abordul endoscopic în papilomul inversat nazosinuzal

Introducere

Papilomul inversat este una dintre cele mai frecvente tumori benigne nazosinuzale, reprezentând unul dintre subtipurile papilomului schneiderian şi care se dezvoltă din membrana respiratorie Schneider de la nivel rinosinuzal⁽¹⁾. Agresivitatea sporită locoregională, tendinţa la recidivă, posibilitatea unor leziuni multicentrice sau pericolul transformării maligne au făcut din această patologie o provocare importantă pentru chirurgul ORL.

În 1938, Rigertz a identificat tendinţa de proliferare a tumorii către ţesuturile adiacente, aceasta având o tendinţă de creştere şi dezvoltare către interior, nu la suprafaţă. Termenul „papilloma” (papilom) este utilizat pentru descrierea unei formaţiuni tumorale conopidiforme. Arhitectura acestui neoplasm este una specifică, cu invaginări şi proliferări în stroma conjunctivă subepitelială.

Cele mai importante caracteristici ale acestei patologii sunt reprezentate de eroziunea şi distrucţia locală a ţesuturilor, frecvenţa crescută a recidivelor postoperatorii şi posibilitatea evolutivă spre malignitate. Din cauza caracterului invaziv şi extensiv, netratat poate duce la invazie intracraniană ce poate determina exitusul pacientului. Acest tip de tumoră este considerat necanceros, dar între 5% şi 15% dintre acestea se pot transforma malign, într-un carcinom cu celule scuamoase.

Papilomul inversat reprezintă 0,5-4% din totalul neoplasmelor rinosinuzale, cel mai frecvent fiind în rândul sexului masculin, de 4-5 ori mai des întâlnit decât la sexul feminin, în decadele 5-7. În rândul populaţiei generale, anual se depistează aproximativ 0,2-1,5 cazuri la 100000 de persoane. În majoritatea cazurilor, acesta este unilateral, având originea la nivelul peretelui lateral al cavităţii nazale sau la nivel etmoidal.

Etiologia acestuia a rămas încă neelucidată, iar printre factorii favorizanţi citaţi în literatură se numără: fumatul, virusul papilomatozei umane (HPV), virusul Epstein-Barr, mediul poluant, expunerea pe termen lung la substanţe chimice sau iritante la locul de muncă (rumeguş, nichel, praful de faină, crom etc.), afecţiuni inflamatorii cronice rinosinuzale, alergiile, proliferarea polipilor nazali⁽²⁾.

Numeroase cercetări de dată recentă sugerează o legătură între infecţia cu HPV şi papiloamele inversate, fiind citate în literatură procentaje de aproximativ 40% dintre cazurile de papilom inversat ce prezintă infecţie cu virusul papilomatozei umane. HPV este un virus cu tropism epitelial care, în majoritatea cazurilor, produce proliferare epitelială benignă. În prezent se cunosc peste 200 de subtipuri ale papilomavirusului uman, iar câteva subtipuri pot fi asociate cu un potenţial crescut de transformare malignă, cum ar fi subtipurile 16 şi 18. Din punctul de vedere al potenţialului oncologic, cele cu risc scăzut de malignitate sunt subtipurile 6 şi 11. Atât subtipurile cu potenţial scăzut, cât şi cele cu risc crescut pot determina proliferare celulară anormală, dar cele din urmă, prin integrarea lor în genomul celular, determină sinteza în exces a oncoproteinelor E6 şi E7, ce determină inhibarea reglatorilor ciclului celular (p16, p21, 53, ciclina D1 etc.)⁽³⁾.

În 2005, Organizaţia Mondială a Sănătăţii a clasificat papiloamele schneideriene în trei categorii: inversate, oncocitice şi exofitice, acestea având o incidenţă de 62%, 6% şi respectiv 32% în cadrul papiloamelor nazosinuzale⁽⁴⁾.

Clinic, această patologie se manifestă prin modificări funcţionale nespecifice, cum ar fi obstrucţie nazală, rinoree anterioară şi posterioară, cefalee, hiposmie sau anosmie, epistaxisuri repetitive sau dureri faciale. În 4-23% din cazuri, leziunile pot fi asimptomatice, fiind descoperite la un control de rutină⁽⁵⁾.

Examinarea endoscopică evidenţiază o formaţiune tumorală unilaterală, conopidiformă, neregulată, cel mai frecvent localizată la nivelul peretelui lateral nazal, ocupând labirintul etmoidal, în contact cu recesul frontalului şi cornetul nazal mijlociu, de consistenţă fermă, bogat vascularizată, uşor sângerândă la atingere, cu o coloraţie roşie sau roz-gălbuie. Atunci când este localizat preponderent la nivelul sinusului maxilar, la nivelul fosei nazale se observă o formaţiune de dimensiuni reduse, masa tumorală ocupând cavitatea sinuzală⁽⁶⁾.

Din punct de vedere imagistic, examenul CT nazosinuzal este considerat de elecţie, această patologie definindu-se prin următoarele caracteristici: unilateralitate, posibilitatea unui aspect neomogen, cu existenţa unor arii de calcificare sau scleroză intratumorală, invazie cu distrucţie locală, zone cu deformare sau distrucţie osoasă, originea papilomului ce apare ca un spicul osos sau sub forma unor zone de hiperostoză la nivelul peretelui sinuzal. În prezent, imagistica prin rezonanţă magnetică a devenit o explorare complementară tomografiei computerizate, ce este utilă în special în cazul unor tumori de dimensiuni mari, care depăşesc pereţii osoşi, şi în cazul existenţei unor semne de malignitate, evaluând mai bine limitele tumorii şi diferenţiind mai bine ţesutul tumoral de cel inflamator adiacent. Pe secvenţele T1 apare ca o leziune cu hiposemnal, care după injectarea substanţei de contrast se încarcă intens şi de cele mai multe ori omogen, cu un aspect cerebriform. Pe secvenţele T2, tumora este de obicei izointensă sau hipointensă comparativ cu mucoasa adiacentă.

Până în anul 1992, când s-au descris primele abordări endoscopice tumorale, tratamentul standard era reprezentat de chirurgia prin abord extern, în special abord paranazal asociat cu maxilectomie medială⁽⁷⁾. Din punctul de vedere al succesului terapeutic şi al prognosticului, este foarte important abordul chirurgical ales, acesta influenţând rata recidivelor locale, astfel că, o excizie limitată (etmoidectomie, antrostomie sau polipectomie) determină o recurenţă de 41-78%, comparativ cu maxilectomia medială, ce are o rată de recurenţă de aproximativ 0-14%⁽⁸⁾. În ultimele decenii, evoluţia continuă a tehnicilor chirurgicale endoscopice şi dezvoltarea instrumentarului adecvat de lucru au făcut din calea endoscopică principalul mijloc de tratament chirurgical pentru abordul acestei patologii, restrângând folosirea tehnicile clasice, larg utilizate până în anii ’90, cum ar fi procedura Caldwell-Luc, rinotomia laterală, maxilectomia medială sau midfacial degloving pentru cazurile în care există limitări tehnice ale abordului endoscopic.

Caz clinic

Vom exemplifica cele descrise anterior cu un caz clinic al unui pacient în vârstă de 54 de ani, de sex masculin, cunoscut cu papilom inversat nazosinuzal drept multiplu operat, recidivat, care se prezintă în clinica noastră pentru obstrucţie nazală cronică la nivelul fosei nazale drepte, rinoree posterioară şi cefalee intermitentă, simptomatologie cu debut de aproximativ trei luni şi agravată progresiv.

Examenul endoscopic nazosinuzal evidenţiază o formaţiune tumorală cu aspect papilomatos, de consistenţă moale, uşor sângerândă la atingere, ce ocupă etajul inferior al fosei nazale drepte (figura 1).

Examenul computer tomograf craniofacial relevă prezenţa unei acumulări dense parafluide şi a unei îngroşări neregulate a mucoasei sinusului maxilar drept, extinsă minim spre meatul mediu nazal drept, ce asociază modificări sclerotice ale pereţilor sinuzali, cu prezenţa zonelor de opacitate în special la nivelul pereţilor anterior şi lateral ai sinusului maxilar drept. Se poate observa statusul postoperatoriu (maxilectomie medială endoscopică), cu absenţa cornetului nazal inferior drept şi absenţa cvasicompletă a peretelui medial al sinusului maxilar drept; de asemenea, opacitate cu aspect de sinuzită la nivelul sinusului maxilar stâng (figura 2).

Se decide practicarea unei intervenţii chirurgicale sub anestezie generală şi intubaţie orotraheală, folosind un abord mixt, atât endoscopic endonazal, cât şi unul extern, clasic, din cauza localizării tumorii şi a aspectului CT care sugerează o posibilă inserţie a formaţiunii la nivelul peretelui anterior al sinusului maxilar drept. Se practică astfel o intervenţie Calwell-Luc cu deschiderea peretelui anterior al sinusului maxilar drept la nivelul fosei canine folosind freza chirurgicală, constatându-se prezenţa unei formaţiuni tumorale vegetante de aspect papilomatos, uşor sângerândă la atingere şi care ocupă parţial sinusul. Prin abord endoscopic cu tija de 0 grade la nivelul fosei canine drepte se practică o ablaţie de tip „piecemeal” a formaţiunii tumorale papilomatoase endosinuzale, cu recoltare de fragmente biopsice multiple, care se trimit la examen histopatologic. Sub control videoendoscopic al cavităţii se constată prezenţa tumorii în special la nivelul pereţilor anterior şi lateral, îndepărtându-se toate fragmentele tumorale de la acest nivel. Se evidenţiază posibila origine a papilomului la nivelul peretelui anterior al sinusului maxilar drept. Se înlătură mucoasa sinuzală de la acest nivel şi se frezează porţiunea osoasă subiacentă cu freza chirurgicală diamantată. Sub abord endoscopic endonazal se practică rezecţia formaţiunii tumorale de la nivelul fosei nazale drepte şi ablaţia resturilor tumorale endosinuzale. Controlul endoscopic cu tija de 0° şi de 70° nu evidenţiază zone de restanţă tumorală vizibile la nivelul sinusului maxilar drept sau la nivelul fosei nazale drepte. Se aplică Gelaspon la nivelul cavităţii endosinuzale şi se practică tamponament nazal anterior drept folosind Merocel (figura 3).

Rezultatul examenului histopatologic este de papilom inversat şi proces inflamator cronic cu organizare polipoasă. De menţionat că în anul 2020, ulterior ultimei intervenţii chirurgicale, pacientul a efectuat genotiparea secvenţelor DNA-HPV a fragmentelor bioptice analizate histopatologic, în urma acesteia rezultând subtipul 56, cu prezenţa oncoproteinelor E6 şi E7, încadrându-l în grupul cu risc crescut de malignizare.

Controalele periodice efectuate timp de doi ani şi exa­menul endoscopic nazal evidenţiază reepitelizarea com­ple­tă a regiunii nazosinuzale drepte, fără semne ma­cro­­sco­pi­ce de restanţă sau recidivă tumorală.

Discuţie

Problematica papiloamelor inversate nazosinuzale rămâne una suficient de actuală pe plan internaţional, din mai multe puncte de vedere. Cauza apariţiei bolii nu se cunoaşte încă, etiopatogenia bolii nu este elucidată nici pe departe, iar managementul terapeutic comportă o serie întreagă de discuţii. Au fost incriminaţi mai mulţi factori care susţin diverse teorii pentru apariţia unor astfel de tumori, cum ar fi factorii alergici, inflamaţiile cronice, poluarea, infecţiile virale virulente sau factorii de mediu. Consecinţa acestor posibili agenţi etiologici ar fi apariţia modificărilor structurale de la nivelul membranei Schneider a regiunii nazosinuzale, cu transformarea acesteia şi predispoziţia către proliferare tumorală. Sunt şi destule critici ale acestor teorii, principalul contraargument fiind natura unilaterală a afecţiunii. Un alt posibil rol îi este atribuit virusului papilomatozei umane, majoritatea studiilor efectuate pe plan internaţional identificând asocierea într-un procent semnificativ a papilomului inversat cu diferite subtipuri de HPV.

Un alt element de care trebuie să ţinem cont în managementul acestei patologii este potenţialul agresiv al acestor tumori, atât în ceea ce priveşte caracterul recidivant, cât şi posibilitatea unei transformări maligne şi asocierea cu carcinomul scuamos, aspect întâlnit într-un procentaj ridicat în practica medicală curentă, după majoritatea studiilor, între 5% şi 15%. Între cele trei tipuri de papiloame nazosinuzale, riscul unei malignizări este de trei ori mai mare în cazul papiloamelor inversate faţă de celelalte două tipuri. De aceea, sunt foarte importante rezultatul examenului anatomopatologic şi efectuarea de teste imunohistochimice, pentru a surprinde o eventuală transformare malignă în timp a papilomului inversat, mai ales în cazul unei evoluţii îndelungate a bolii sau al prezenţei unor subtipuri virale cu risc crescut de malignizare (16 sau 18).

În cazul prezenţei unei leziuni unilaterale nazosinuzale, investigaţiile trebuie obligatoriu extinse, astfel încât să cuprindă examenul endoscopic, imagistica şi recoltarea unei biopsii. Examenul CT nazosinuzal în toate cele trei secţiuni este considerat investigaţia imagistică de elecţie atât pentru evaluarea leziunii şi a extensiei acesteia, cât şi pentru aprecierea modificărilor sau a distrucţiilor produse la nivel osos. Un procentaj semnificativ de pacienţi (70-80%) prezintă grade diferite de afectare osoasă, de la remodelări, subţieri sau eroziuni ale acestora şi până la scleroze sau distrucţii osoase. Distrucţiile osoase nu sunt neapărat un semn de malignitate; acestea se pot întâlni şi în cazul leziu­nilor strict benigne, al exercitării unor presiuni constante îndelungate asupra pereţilor sinuzali. În astfel de situaţii sau în cazul suspiciunii unei transformări maligne, precum şi în cazul unor leziuni extensive loco-regional (nazofaringe, orbită, endocraniu) este foarte util şi examenul RMN, acesta diferenţiind mai bine limitele tumorii, ţesutul tumoral de ţesutul inflamator adiacent, precum şi locul de implantare al tumorii.

În ceea ce priveşte conduita terapeutică în cazul papiloamelor inversate nazosinuzale, trebuie să spunem că tratamentul medicamentos are un rol limitat, din cauza caracteristicilor afecţiunii – procentajul ridicat de recidivă locală şi asocierea frecventă cu leziunile maligne. Beneficiile acestuia pot exista doar pentru tratarea unor rinosinuzite de asociere. De asemenea, având în vedere că papiloamele nu răspund la radioterapie, ea nu trebuie utilizată, atât din cauza ineficienţei, cât şi a riscului de transformare malignă a unor leziuni be­nigne. Iradierea trebuie considerată un mijloc terapeutic de rezervă, adresat cazurilor malignizate sau în cazul unor contraindicaţii legate de tratamentul chirurgical.

Astfel, având în vedere tendinţa la recidivă şi la degenerare malignă, precum şi posibilitatea unor leziuni extensive, distructive sau cu origine multicentrică, tratamentul de elecţie în cazul papiloamelor inversate nazosinuzale este eminamente chirurgical, reprezentând de multe ori o provocare importantă pentru medicul chirurg ORL. Nu există la ora actuală un consens pe plan internaţional privind modalitatea optimă de abord sau tipul intervenţiei chirurgicale, managementul terapeutic chirurgical nefiind unul standardizat sau unanim acceptat. Scopul intervenţiei chirurgicale trebuie să fie ablaţia completă cu margini libere tumorale, obţinerea acestor margini negative fiind subiect de controversă de-a lungul timpului. Pe lângă rezecţia completă tumorală, trebuie să avem în vedere şi aspecte de ordin funcţional ale întregii regiuni nazosinuzale sau de ordin estetic, având în vedere localizarea tumorii în zona craniofacială.

Tratamentul chirurgical se poate realiza atât pe cale clasică, dar şi pe cale endoscopică sau folosind tehnici combinate. La început, aceste tumori au fost excizate pe cale transnazală, dar gradul de recidivă al unor astfel de intervenţii chirurgicale a fost unul ridicat (peste 50%). Din această cauză, atitudinea terapeutică ulterioară a devenit una mult mai agresivă, utilizându-se calea externă de abord chirurgical, practicându-se maxilectomia medială, atât prin rinotomie laterală, cât şi folosind tehnica „midfacial degloving”, gradul de recidivă în cazul practicării unor astfel de intervenţii chirurgicale fiind unul mult diminuat (sub 20%).

În zilele noastre, progresul tehnologic important în ceea ce priveşte dezvoltarea endoscopiei, diversificarea instrumentarului de lucru şi dezvoltarea tehnicilor chirurgicale endoscopice transnazale au făcut posibilă abordarea din ce în ce mai extinsă, pe cale largă, a unor astfel de tumori pe cale endoscopică sau, în anumite situaţii clinice, prin tehnici combinate.

Un beneficiu foarte important adus de abordul endoscopic, citat de mai multe metaanalize din literatură, este reprezentat de scăderea semnificativă a ratelor de recidivă, rezultatele fiind comparabile cu ale tehnicilor chirurgicale externe sau chiar superioare acestora în cazuri clinice atent selecţionate. Chirurgia clasică pe cale deschisă, abordul extern asistat videoendoscopic şi tehnicile combinate sunt rezervate cazurilor avansate cu tumori gigante, ce cuprind peretele lateral sau anterior al sinusului frontal, peretele anterolateral şi/sau peretele inferior al sinusului maxilar, extensii extrasinuzale sau asocieri maligne.

Stadializarea tumorală corectă are un rol important în stabilirea unei indicaţii chirurgicale corecte, pe lângă examenul endoscopic şi evaluarea cu atenţie a detaliilor imagistice. Cea mai utilizată clasificare a papilomului inversat în practică este reprezentată de clasificarea Krouse. Pe lângă aceasta, deşi mai puţin utilizate, putem întâlni şi clasificările Han, Kamel, Cannady sau Dragonetti. Totuşi, trebuie să nu uităm că, deşi este cea mai utilizată clasificare, aceasta a fost dezvoltată înainte ca chirurgia endoscopică să fie folosită pe scară largă în tratamentul papiloamelor inversate. Astfel, Lisan et co. au efectuat o metaanaliză a 13 studii din literatură pentru a vedea dacă există o conexiune între stadializarea Krouse şi rata de recidivă tumorală. Rezultatele au fost surprinzătoare, prin faptul că rata cea mai mare de recurenţă (51%) s-a întâlnit la grupul T2-T3, concluzionând că nu se poate face o legătură directă între stadializare şi rata de recidivă, deoarece, deşi această clasificare este uşor de utilizat, ea cuprinde grupuri foarte heterogene, în special la nivelul subgrupului T4, ce presupune prezenţa malignităţii⁽⁹⁾.

În cazul prezentat de noi, tumora papilomatoasă este încadrată conform clasificării Krouse în categoria T3, aceasta implicând pereţii sinusului maxilar, dar fără a exista o extensie la nivelul structurilor învecinate, cum ar fi orbita, fosa pterigomaxilară sau extensia intracraniană.

După majoritatea autorilor, succesul terapeutic în cazul papiloamelor inversate nazosinuzale presupune atât ablaţia în totalitate a formaţiunii tumorale, cât şi identificarea locului de origine al acesteia, cu rezecţia mucoasei de vecinătate şi îndepărtarea prin frezare a osului subiacent şi a periostului din jurul inserţiei tumorale, diminuând în acest fel riscul de recidivă. Aceste lucruri erau imposibil de realizat în cazul pacientului nostru folosind exclusiv abordul chirurgical endoscopic endonazal. Analizând aspectul CT nazosinuzal, se observă prezenţa formaţiunii tumorale preponderent la nivelul pereţilor lateral şi anterior ai sinusului maxilar drept, precum şi posibilul loc de inserţie al acesteia la nivelul peretelui anterior sinuzal, ceea ce face foarte dificil accesul în aceste zone pe cale endoscopică transnazală. De aceea, am luat decizia unui abord pe cale externă, clasică, tip Calwell-Luc al sinusului maxilar drept şi utilizarea unor tehnici combinate de abord al tumorii. În felul acesta am reuşit să realizam atât o ablaţie tumorală completă, cât şi frezarea locului de inserţie tumorală şi îndepărtarea periostului şi a mucoasei supraiacente. Pe cale endoscopică s-a reuşit rezecţia completă a tumorii de la nivelul fosei nazale drepte şi eliminarea tuturor fragmentelor tumorale endosinuzale.  

Avantajele utilizării endoscopiei în general sunt foarte importante şi se referă la gradul de mărire şi la iluminarea superioară a câmpului de interes chirurgical, la evaluarea mai exactă a inserţiei leziunilor, precum şi la posibilitatea utilizării opticilor angulate pentru o mai bună vizualizare a extensiei tumorale, contribuind la ablaţia ei completă. De asemenea, ea oferă posibilitatea prezervării unor structuri anatomice şi a efectuării unor gesturi cu viză funcţională în regiu­nea nazosinuzală şi evită inciziile şi cicatricele într-o zonă cu implicaţii estetice. Dar, în acelaşi timp, în cazul prezentat de noi, particularităţile leziunilor au făcut imposibilă folosirea exclusivă a chirurgiei endoscopice, localizarea tumorii preponderent la nivelul pereţilor anterior şi lateral sinuzal, cât şi originea acesteia pe peretele anterior nu permiteau abordul cu succes al acesteia. Astfel, calea externă, deschisă, prin abord de tip Caldwell-Luc la nivelul fosei canine a sinusului maxilar drept a fost salutară pentru îndepărtarea în totalitate a tumorii. Aşadar, sunt situaţii clinice când există şi contraindicaţii ale chirurgiei endoscopice, abordul pereţilor anterior şi lateral ai sinusului maxilar neputându-se face cu bune rezultate din cauza acestor limitări tehnice, stabilirea unei indicaţii chirurgicale corecte fiind esenţială pentru a avea rezultatele scontate.

În general, la ora actuală, tendinţa pe plan mondial în cazul papiloamelor inversate nazosinuzale este de abord pe cale endoscopică, abordul endoscopic endonazal fiind considerat standardul de aur de tratament, chiar şi în cazul unor stadii avansate de boală, al recurenţelor sau al degenerărilor maligne.

În ceea ce priveşte managementul terapeutic non-chirurgical, acesta se adresează pacienţilor care prezintă o contraindicaţie pentru chirurgie, în cazul unor leziuni în stadii avansate, în caz de extensie a leziunilor papilomatoase la nivelul căilor aeriene inferioare sau al unor recidive rapide şi frecvente (mai mult de patru intervenţii chirurgicale într-un an). Nu există nici în aceste cazuri un protocol general valabil pe plan internaţional. S-au încercat mai multe linii de tratament de-a lungul timpului, cu rezultate discutabile, de la administrarea de interferon, ribavirină, bevacizumab, indole-3 carbinol şi până la injectările intralezionale cu cidofovir, terapia fotodinamică sau vaccinarea anti-HPV. Infecţia cu HPV are o incidenţă în continuă creştere, devenind deja o problemă de sănătate publică la nivel mondial. Este citat şi discutat din ce în ce mai mult în literatura de specialitate rolul infecţiei cu virusul papilomatozei umane, inclusiv în ceea ce priveşte etiopatogenia papiloamelor inversate nazosinuzale, rămânând încă suficient de multe lucruri de elucidat, printre care şi rolul unui vaccin anti-HPV ca modalitate de prevenţie. Pe lângă schema de vaccinare adresată fetelor cu vârsta cuprinsă între 9 şi 18 ani, se discută şi despre vaccinarea pentru sexul masculin, care este, statistic, cel mai frecvent afectat de această patologie. Vaccinul este destinat utilizării profilactice şi nu reprezintă o metodă de tratament al infecţiei virale, nefiind demonstrat efectul terapeutic al acestuia. De asemenea, vaccinul nu este indicat pentru prevenţia progresiei leziunilor deja instalate determinate de infecţia cu virusul papilomatozei umane. Eficacitatea şi eficienţa pe termen lung ale vaccinului împotriva afecţiunilor determinate de subtipurile 6, 11, 16 şi 18 au fost demonstrate în studii clinice efectuate în rândul populaţiei vaccinate per protocol pentru evaluarea eficacităţii.

Concluzii

Managementul terapeutic al papiloamelor inversate nazosinuzale este unul eminamente chirurgical, reprezentând de multe ori o provocare importantă pentru medicul chirurg ORL. Alegerea căii de abord depinde de mărimea, localizarea, originea şi extensia formaţiunii tumorale, o indicaţie chirurgicală corectă trebuind să ţină cont de particularităţile, avantajele şi dezavantajele pe care le reprezintă atât chirurgia externă, deschisă, cât şi chirurgia endoscopică transnazală. Cheia rezolvării cu succes a unei astfel de patologii constă în alegerea unui abord care să permită o vizualizare largă a tumorii pentru a putea practica o rezecţie completă, în identificarea locului de origine al tumorii, cu îndepărtarea în totalitate a mucoasei, a periostului subiacent şi frezarea zonelor osoase învecinate, diminuând astfel riscul unei recidive sau al unei degenerări maligne şi conducând la rezultate superioare. 

Conflicts of interests: The authors declare no conflict of interests.