RINOLOGIE

Cazuri clinice de supuraţii rinosinusale pseudotumorale

 Clinical cases of pseudotumoral rhinosinusal suppuration

First published: 10 martie 2022

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/ORL.26.1.2022.6081

Abstract

In ENT practice, before a clinical picture of headache, facial swelling with superjacent skin subacute inflammatory phenomena rather than acute/supra-acute, nasal obstruction, rhinorrhea, we think rather of a rhinosinusal tumor pathology. Fortunately, there is also the opposite situation, when we are almost convinced that we have a rhinosinusal tumor pathology and intraoperative we find a suppurative surgical pathology relatively easily to solve and rapidly evolving favorably. We present two clinical cases of nasal sinus suppuration with pseudo-tumour appearance, detailing diagnostic and treatment issues that were raised.

Keywords
sinusitis, naso-sinusal tumour, surgery

Rezumat

În practica ORL, în faţa unui tablou clinic cu cefalee, tumefacţie facială cu fenomene inflamatorii cutanate supraiacente, mai degrabă subacute decât acute/supraacute, obstrucţie nazală, rinoree piosangvinolentă, ne gândim mai degrabă la o patologie tumorală nazo-sinusală suprainfectată. Din fericire, există şi situaţia inversă, când suntem aproape convinşi că avem o patologie tumorală nazo-sinusală, iar intraoperator găsim o patologie supurată, cu rezolvare chirurgicală relativ facilă şi cu evoluţie rapid favorabilă. Vom prezenta două cazuri clinice de supuraţii nazo-sinusale cu aspect pseudotumoral, detaliind problemele de diagnostic şi tratament pe care le-au ridicat.
 

Introducere

În practica ORL, în faţa unui tablou clinic cu cefalee, tumefacţie facială cu fenomene inflamatorii cutanate supraiacente, mai degrabă subacute decât acute/supraacute, obstrucţie nazală, rinoree piosangvinolentă, ne gândim mai degrabă la o patologie tumorală nazo-sinusală suprainfectată(2). Din fericire, există şi situaţia inversă când suntem aproape convinşi că avem o patologie tumorală nazo-sinusală, iar intraoperator găsim o patologie supurată cu rezolvare chirurgicală relativ facilă şi cu evoluţie rapid favorabilă(7).

Explicaţia unei forme clinice pseudotumorale de supuraţie rinosinusală poate consta în: un tip particular de imunitate al pacientului, suficient de bună pentru a delimita un proces inflamator supurativ, de pildă o supuraţie sinusală odontogenă, pe un focar dentar vechi neglijat, uzul abuziv de antibiotice ce împiedică exprimarea unui tablou clinic acut, un anumit tip de floră bacteriană cu evoluţie torpidă etc(5).

Această lucrare a fost consecinţa unei serii de cazuri de supuraţii rinosinusale atipice cu care ne-am confruntat în primele 5-6 luni din 2013, cu debut prin complicaţii majore oculo-orbitare sau cerebrale/forme pseudotumorale.

Prezentarea cazurilor

Cazul I

Primul caz prezentat este cel al unei paciente de sex feminin, de 20 de ani, cu cefalee intensă de un an, cu sindrom de obstrucţie nazală completă bilaterală, rinoree purulentă bilaterală de 3 luni şi cu intensificarea cefaleei în ultimele două săptămâni, când a făcut abuz de antibiotice şi AINS. Pacienta a fost examinată şi tratată în mod repetat într-un alt serviciu ORL, unde a fost diagnosticată cu „Tumoră nazo-sinusală stângă” (diagnostic susţinut şi de un examen CT cranio-cerebral, figura 1).Tumora nazo-sinusală a fost biopsiată, rezultatul histopatologic fiind de hemangiom capilar. A fost îndrumată spre compartimentul ORL al SUUB pentru atitudine terapeutică.

Figura 1. Examen CT cranio-cerebral - tumoră nazo-sinusală stângă, secţiune frontală ce evidenţiază masă înlocuitoare de spaţiu la nivelul sinusului maxilar stâng, al fosei nazale stângi, cu distrugerea peretelui intersinuso-nazal stâng şi a septului nazal osos
Figura 1. Examen CT cranio-cerebral - tumoră nazo-sinusală stângă, secţiune frontală ce evidenţiază masă înlocuitoare de spaţiu la nivelul sinusului maxilar stâng, al fosei nazale stângi, cu distrugerea peretelui intersinuso-nazal stâng şi a septului nazal osos
Figura 2. Examen CT cranio-cerebral - tumoră nazo-sinusală stângă, secţiune axială ce evidenţiază interesarea etmoidului stâng
Figura 2. Examen CT cranio-cerebral - tumoră nazo-sinusală stângă, secţiune axială ce evidenţiază interesarea etmoidului stâng


Examenul clinic ORL evidenţiază o pacientă conştientă, cooperantă, afebrilă, cu lărgirea bazei piramidei nazale, fără redoare de ceafă; tumoră polipoidă în fosa nazală stângă la narinoscopie, scăldată în secreţii purulente; septul nazal deplasat spre dreapta; fosa nazală dreaptă cu secreţii purulente fetide; endoscopie dificilă, dureroasă şi sângerândă; focare dentare sinusale pe hemimaxilarul stâng (molarii).

Biologic: fără sindrom inflamator biologic semnificativ, cu excepţia VSH 50 mm/h, markeri virali şi HIV negativi.

Atitudine terapeutică

Terapie antibiotică masivă cu imipenem şi metronidazol + corticoterapie preoperatorie.

Second-look pe lamele HP - se infirmă diagnosticul de hemangiom, aspect de ţesut de granulaţie/ţesut inflamator.

Angiografie carotidiană bilaterală - aspect normal, cu încărcare moderată la nivelul arterei maxilare interne stângi, care se embolizează preoperator (figurile 3 şi 4).
 

Figura 3. Angiografie preoperatorie - slabă încărcare difuză în teritoriul arterei maxilare interne stângi
Figura 3. Angiografie preoperatorie - slabă încărcare difuză în teritoriul arterei maxilare interne stângi

 

Figura 4. Angiografie preoperatorie - status post-embolizare arteră maxilară internă stângă
Figura 4. Angiografie preoperatorie - status post-embolizare arteră maxilară internă stângă

Repetă examenul CT cranio-cerebral cu contrast i.v. - voluminoasă formaţiune expansivă nazo-sinusală, hipodensă, cu densităţi mixte predominent lichidiene, dezvoltată din sinusul maxilar stâng, extinsă endonazal (figurile 5, 6 şi 7).
 

Figura 5. Examen CT cranio-cerebral - reconstrucţie tridimensională ce evidenţiază voluminoasă tumoră nazo-sinusală stângă şi aspect inflamator la nivelul sinusului maxilar drept
Figura 5. Examen CT cranio-cerebral - reconstrucţie tridimensională ce evidenţiază voluminoasă tumoră nazo-sinusală stângă şi aspect inflamator la nivelul sinusului maxilar drept
Figura 6. Examen CT cranio-cerebral - reconstrucţie tridimensională
Figura 6. Examen CT cranio-cerebral - reconstrucţie tridimensională
Figura 7. Examen CT cranio-cerebral – reconstrucţie tridimensională, cu evidenţierea distrugerii peretelui intersinuso-nazal stâng, a septului osos şi a peretelui intersinuso-nazal drept (imaginea este răsturnată, fiind reconstrucţie, cu structurile stângi în partea dreaptă)
Figura 7. Examen CT cranio-cerebral – reconstrucţie tridimensională, cu evidenţierea distrugerii peretelui intersinuso-nazal stâng, a septului osos şi a peretelui intersinuso-nazal drept (imaginea este răsturnată, fiind reconstrucţie, cu structurile stângi în partea dreaptă)


Atitudine terapeutică

Sugestie imagistică de MUCOCEL

Consult oftalmologic şi examenul de fund de ochi cu aspect normal

Consult chirurgie OMF - focare dentare 16, 26, 36 cu indicaţie de extracţie.

Tratament chirurgical

Se intră în echipă mixtă ORL - chirurgie OMF (mulţumiri doamnei doctor Liliana Niţu - ORL Colţea), sub anestezie generală AG-IOT. Se practică incizie Dencker şi abord osos Caldwell-Luc. Endosinusal, se descoperă un material cremos, cu aspect cazeos, nefetid şi o mucoasă degenerată polipoid.

Se practică cură radicală de sinus maxilar stâng + etmoidectomie transantrală + polipectomie endonazală + extracţia focarelor dentare. Se constată liza completă a peretelui intersinuso-nazal stâng şi a 2/3 posterioare ale septului nazal. Practic, evidarea etmoidală stângă s-a realizat spontan, prin osteită progresivă. Ca şi în cazul colesteatomului în patologia otică, leziunea s-a operat singură (figurile 8 şi 9).
 

Figura 8. Aspecte intraoperatorii
Figura 8. Aspecte intraoperatorii
Figura 9. Material cazeos endosinusal
Figura 9. Material cazeos endosinusal


Se recoltează examen bacteriologic şi micologic (flora aerobă, anaerobă şi BK).

Diagnostic post-operator: „Rinosinuzită cronică maxilo-etmoidală stângă polipoasă şi cazeoasă pseudotumorală, cu componentă odontogenă - operată”(6).

Evoluţia post-operatorie a fost rapid favorabilă, prezentând următoarele elemente:

Evoluţie simplă cu demeşarea cavităţii sinusale la 48 de ore, scoaterea firelor orale la 8 zile.

Antibioticoterapie post-operatorie 7 zile + fluconazol p.o. 7 zile.

Endoscopie nazală - fose nazale şi cavităţi post-operatorii curate.

Examen bacteriologic: stafilococ coagulazo negativ MRS+, floră anaerobă de tip gram + coci în grămezi.

Examen HP la parafină al mucoasei patologice polipoide - inflamaţie cronică.

Control clinic şi endoscopic la 30 de zile şi la 3 luni - asimptomatică, vindecată chirurgical (figura 10).
 

Figura 10. Material cazeos endosinusal
Figura 10. Material cazeos endosinusal

Cazul al II-lea

Este vorba despre o pacientă de sex feminin, de 58 de ani, internată prin transfer din Clinica de Oftalmologie a SUUB, cu diagnosticul „Proces expansiv maxilo-etmoido-frontal stâng. Exoftalmie stângă. Ectropion secundar pleoapă superioară. Keratită de expunere OS”.

Din antecedentele personale patologice reţinem: la 6 ani, fenomene inflamatorii periorbitare la nivelul ochiului stâng (ochi roşu, ocluzia fantei palpebrale) pentru care a fost operată în clinica ORL din Spitalul Colţea - probabil etmoidectomie stângă pe cale externă (cicatrice nazo-palpebrală) +/- cură de sinus maxilar stâng.

A prezentat exoftalmie stângă lent progresivă în ani de zile, nedureroasă, cu deplasarea orbitei stângi în totalitate, fără fenomene inflamatorii până în urmă cu un an, când apare o fistulă la nivelul plafonului orbitar, cu formarea unei aderenţe cu pleoapa superioară şi eversarea acesteia.

Examenul clinic ORL evidenţiază:

Examenul fizic: dismorfie facială stângă, exoftalmie stângă, glob ocular deviat inferior temporal, pleoapă superioară eversată şi fixată la nivelul unei fistule din plafonul orbitar stâng, înconjurată de ţesut de granulaţie prin care se exteriorizează puroi galben-cremos, pleoapă superioară infiltrată inflamator, keratită de expunere ochi stâng (figura 11).
 

Figura 11. Aspect clinic la internare
Figura 11. Aspect clinic la internare

Endoscopie nazală: capul cornetului nazal inferior congestionat, polip în meatul mijlociu, scăldat în puroi, pe sub care se vizualizează choana liberă. Fosă nazală dreaptă de aspect normal, deviaţie de sept nazal cu convexitate septală importantă spre dreapta.

Biologic: minim sindrom inflamator cu 10.400 leucocite/mm cub.

Examenul CT cranio-cerebral evidenţiază multiple şi voluminoase formaţiuni poliedrice dezvoltate în sinusul frontal, etmoid, sfenoid şi sinusul maxilar stângi, determinând reducerea în dimensiuni a orbitei stângi şi deplasarea inferioară şi laterală a componentelor intra- şi extraconale (sugestie de DISPLAZIE FIBRO-CHISTICĂ).

Radiografia SAF (figura 12).
 

Figura 12. Radiografia SAF la internare
Figura 12. Radiografia SAF la internare

Atitudine terapeutică

Diagnostic clinic de „Piocel gigant fronto-etmoidal stâng fistulizat în plafonul orbitei stângi. Exoftalmie stângă secundară. Ectropion pleoapă superioară secundară. Dismorfie facială secundară”(6).

Antibioticoterapie - CFS III + aminoglicozid, corticoterapie în doză mică.

Desfiinţarea sinechiei inflamatorii dintre pleoapa superioară şi orificiul fistulos din plafonul orbitei stângi, cu refacerea imediată a funcţionalităţii fantei palpebrale (figura 13).
 

Figura 13. Aspect post-intervenţional – fistulă în plafonul orbitei stângi
Figura 13. Aspect post-intervenţional – fistulă în plafonul orbitei stângi

Post-operator, asistăm la un drenaj purulent abundent prin orificiul fistulos din plafonul orbitei stângi aproximativ 3 zile, apoi cu diminuare până la dispariţie. Local: lavaj betadinat, colire.

Examenul bacteriologic din secreţia purulentă din plagă: negativ.

Se stabileşte indicaţia de explorare chirurgicală a sinusului frontal stâng, dar pacienta refuză operaţia şi se externează la cerere. Nu a mai revenit.

Discuţii

Am prezentat două cazuri atipice de supuraţii rino-sinusale cu forme pseudotumorale. Diagnosticul preoperator ORL a fost de tumoră nazo-sinusală suprainfectată, iar diagnosticul de certitudine s-a putut stabili intraoperator(6). Astfel, intervenţia chiurugicală a avut şi scop explorator, nu doar terapeutic(2).

Mecanismul complicaţiilor: leziuni osteitice pe fond de supuraţie torpidă, în primul caz, osteoliză prin compresiune, în cel de-al doilea caz. Focarele dentare au fost prezente în ambele cazuri(3). Cefaleea intensă, prezentă în ambele cazuri, s-a datorat în principal sindromului de obstrucţie nazală, precum şi leziunilor inflamator-supurative locoregionale. Persistenţa cefaleei la un pacient ne obligă la completarea investigaţiilor(4).

Evoluţia insidioasă se explică prin: vârsta tânără cu imunitate eficientă, uzul antibioticelor fără intervenţie chirurgicală, care maschează evoluţia în primul caz, obstrucţia canalului fronto-nazal, prin modificări post-operatorii şi neglijenţă terapeutică în al doilea caz. De menţionat că uzul îndelungat de antibiotice influenţează şi rezultatul examenului bacteriologic, asistând frecvent la culturi sterile din secreţii evident supurate.

Atitudinea terapeutică într-un caz clinic de supuraţie rino-sinusală pseudotumorală presupune, din punctul nostru de vedere, următoarele elemente:

Intervenţia chirurgicală în urgenţă amânată de 24-48-72 de ore dacă starea generală este bună şi mai avem nevoie de explorări suplimentare sau în urgenţă imediată la iminenţă de complicaţii majore oculo-orbitare/cerebrale (sindrom febril, stare generală alterată, sindrom biologic inflamator important)(5).

Antibioticoterapia: să penetreze bariera hemato-encefalică, să includă obligatoriu flora anaerobă în spectrul de acţiune, după antibiogramă, atunci când este posibil(3).

Corticoterapia pre- şi post-operatorie de durată scurtă, câteva zile, este utilă ca tratament patogenic, edemul prin compresia şi ischemierea structurilor nobile orbitare fiind adeseori important(7).

Tratamentul suportiv, perfuzii, vitamine, regimul proteic ajută la o recuperare post-operatorie mai rapidă la un pacient spoliat perioadă îndelungată de un proces supurativ cronic(1).

Recoltarea de examen bacteriologic trebuie făcută în mod ideal înainte de orice manevră instrumentală pentru floră aerobă, anaerobă, micoze, BK pentru un tratament antibiotic ţintit(3).

Iconografia aparţine autoarei.

Concluzii

În faţa unui tablou de tumoră nazo-sinusală suprainfectată, trebuie să cântărim foarte bine atitudinea terapeutică.

Principiul iniţial trebuie să fie „no nocere”; o temporizare de scurtă durată, atunci când este posibil, poate fi extrem de utilă pentru aprofundarea investigaţiilor şi orientarea diagnostică mai precisă.

Intervenţia chirurgicală este obligatorie şi nu trebuie amânată foarte mult. Această lucrare nu este o lucrare de tehnică chirurgicală, impunând mai degrabă nişte concluzii pentru practica curentă.  

Bibliografie

1. Brook I, Gooch WM, Jenkins SG, et al. - Medical management of acute bacterial sinusitis. Recommendation of a clinical advisory committee on pediatric and adult sinusitis. Ann Otol Rhinol Laryngol 2000; 109(5 Pt 3, Suppl):2–20.
2. Chalian AA, Litman D – Neoplasms of the Nose and Paranasal Sinuses. In Ballanger s Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery, Sixteenth Edition BC Decker Inc, 2003, pp. 807-827. 
3. Dahlen G – Microbiology and treatment of dental abscesses and periodontal-endodontic lesions. Periodontol 2002; 28: 206-239.
4. Hartman JM, Keneddy DW – Headache and Facial Pain. In Ballanger s Otorhinolaryngology head and Neck Surgery, Sixteenth Edition BC Decker Inc, 2003, pp. 788-805.
5. Lane AP, Kennedy DW – Sinusitis and polyposis. In Ballanger s Otorhinolaryngology head and Neck Surgery, Sixteenth Edition BC Decker Inc, 2003, pp. 760-785.
6. Lanza DC, Kennedy DW - Adult rhinosinusitis defined. Otolaryngol Head Neck Surg 1997;117(3 Pt2):S1–7.
7. Zenner HP – Otorinolaringologie, Editura Mirton Timişoara, 2004, cap. Sinusurile paranazale, 191-204.

Articole din ediţiile anterioare

NEURO-RHINOSURGERY | Ediţia 2 43 / 2019

Tumorile maligne ale spaţiului parafaringian – o provocare continuă pentru medicul chirurg ORL

Mihai Tușaliu, Lavinia-Georgiana Ilinca, Iulia Tiţă

Spaţiul parafaringian este un spaţiu virtual de formă pirami­da­lă, care se întinde de la baza craniului până la nivelul osului hio­id. Străbătut d...

23 mai 2019
RHINOLOGY | Ediţia 3 56 / 2022

Factorii implicaţi în apariţia rinitei alergice pe teritoriul României

Remus Gabriel Mihalcea

Rinita, patologie care apare cel mai frecvent ca rinită alergică, este o inflamaţie a mucoasei nazale ce se caracterizează prin strănut, congestie ...

20 septembrie 2022
ATLAS DE PATOLOGIE ŞI TRATAMENT CHIRURGICAL | Ediţia 2 35 / 2017

Rinosinuzita fungică maxilo-etmoidală dreaptă - comentarii pe baza unui caz clinic

Andreea Nicoleta Costache, Cristina-Maria Goanţă, A. Panfiloiu, Alexandra Guligă, Mihai Tușaliu, Vlad Andrei Budu

În practica de zi cu zi a ultimilor ani, o pondere destul de im­por­tantă în patologia sinuzală o are rinosinuzita fun­gi­că, cu afectarea unuia sa...

07 iunie 2017
RINOLOGIE | Ediţia 1 34 / 2017

Mucocelul fronto-etmoidal exteriorizat - provocare diagnostică şi terapeutică

Daniela Vrînceanu, Bogdan Bănică, M. Ilie

Mucocelul fronto-etmoidal este o patologie relativ rar întâlnită în practica ORL curentă. Cel mai frecvent, la prima prezentare la medic mucocelul ...

13 martie 2017