Continuare din numărul trecut

1.3. Reflexul stapedian

Unul din mecanismele de protecţie a elementelor nobile din urechea internă (celulele ciliate) este reprezentat de mecanismul reflex al muşchilor din urechea medie, reflex care se declanşează în urma unei stimulări sonore puternice (80±10 dB SL). La om, singurul reflex care se declanşează în urma stimulării sonore este reflexul stapedian, de aceea putem pune semnul egal între reflexul stapedian şi reflexul acustic.

Din păcate, mecanismul de apărare reprezentat de contracţia reflexă a muşchiului stapedian acţionează ca un filtru „trece-sus”, permiţând frecvenţelor acute să agreseze organul lui Corti.

De asemenea, un alt defect al protecţiei asigurate de reflexul stapedian este reprezentat de incapacitatea sa de a dura mai mult timp din cauza oboselii perstimulatorii.

În afara stimulării acustice, reflexul stapedian poate fi declanşat şi de stimuli neacustici (stimuli electrici aplicaţi la nivelul CAE sau stimuli tactili – jet de aer proiectat în CAE).

a) Principii

Reflexul stapedian acustic se declanşează bilateral chiar dacă stimularea acustică se face unilateral. Datorită acestei caracteristici, s-a început prin a măsura modificarea complianţei la una din urechi în timp ce stimularea sonoră se efectua la urechea opusă.

În obţinerea reflexului stapedian contralateral, stimularea şi detecţia sunt contralaterale una în raport cu cealaltă.

Pentru a facilita înţelegerea fenomenului va trebui să facem distincţie între urechea stimulată şi urechea efectoare.

Condiţii preliminare: trebuie să-i asigurăm urechii efectoare condiţii optime de complianţă, astfel încât cea mai mică modificare a tensiunii muşchiului stapedian să poată modifica complianţa. Această condiţie se realizează prin obţinerea unei echipresiuni între casa timpanului şi conductul auditiv extern. În acel moment, timpanul este în poziţie de repaus.

Reamintim că momentul de echipresiune este reprezentat pe timpanogramă prin vârful acesteia. Echipresiunea manifestată pe cele două feţe ale timpanului este un factor esenţial în auz. Acest lucru se înţelege mai uşor când comparăm presiunea atmosferică normală (1 atm = 105 Pascali) cu presiunea luată ca referinţă pentru definirea nivelului de 0 dB SPL (20 microPascali). Reamintim că zeroul audiometric are nivelul de 4 dB SPL la frecvenţa de 1 kHz.

Dacă ne depărtăm într-un sens sau în celălalt faţă de vârful timpanogramei, contracţia musculară se decelează din ce în ce mai dificil, deoarece tensiunea timpanului poate masca modificările slabe induse de acţiunea muşchiului stapedian prin intermediul lanţului osicular.

O altă condiţie preliminară se realizează prin instruirea subiectului să nu se mişte, să nu vorbească, să nu mestece şi să nu înghită în timpul căutării reflexului stapedian.

Vrem să subliniem de la început că prezenţa reflexului stapedian are o semnificaţie diagnostică mai mare decât absenţa lui.

Stimularea sonoră se poate face cu tonuri pure sau cu zgomot alb.

Pragul reflexului stapedian este intensitatea cea mai mică la care se observă modificarea complianţei (figura 10).
 

Figura 10. Pragul reflexului stapedian (85 dB)
Figura 10. Pragul reflexului stapedian (85 dB)

S-a demonstrat prin studii miografice că muşchiul stapedian începe să se contracte la intensităţi mai mici ale stimulării sonore, dar numai modificarea complianţei acustice validează prezenţa sau nu a reflexului stapedian acustic.

A studia reflexul stapedian înseamnă a obţine informaţii asupra ansamblului funcţional care începe la nivelul urechii stimulate şi se termină la timpanul urechii efectoare.

b) Arcul reflex al reflexului stapedian este compus din trei segmente:

  • segmentul aferent – cohleea şi nervul acustic de partea urechii stimulate;

  • segmentul eferent – nerv facial, nerv stapedian, lanţ osicular şi timpan;

  • segmentul intermediar (situat în trunchiul cerebral), care asigură legătura între nucleul cohlear şi nucleii nervului facial situaţi ipsi- şi contralateral (figura 11).
     

    Figura 11. Arcul reflexelor stapediene ipsi- şi contralateral
    Figura 11. Arcul reflexelor stapediene ipsi- şi contralateral

În funcţie de urechea stimulată, putem înregistra reflexul stapedian acustic contralateral prin stimularea urechii opuse aceleia în care se află sonda impedansmetrului sau reflexul stapedian acustic ipsilateral, în acest caz stimularea făcându-se la urechea în care se află sonda (figura 12).
 

Figura 12. Reprezentarea grafică a rezultatului solicitării reflexului stapedian acustic
Figura 12. Reprezentarea grafică a rezultatului solicitării reflexului stapedian acustic

În cazul în care reflexul stapedian este prezent, putem avea informaţii despre:

Urechea stimulată

În caz de surditate profundă sau cofoză, reflexul nu va apărea dacă urechea stimulată prezintă o hipoacuzie egală sau mai mare de 85 dB HL.

Se ştie că reflexul stapedian apare la o intensitate de 70-90 dB HL peste pragul tonal (80±10 dB SL). Pragurile reflexului stapedian nu subîntind praguri tonale din cauza diverselor grade de recruitment.

În cazul leziunilor cohleare, reflexul stapedian va apărea la mai puţin de 60 dB SL (test Metz pozitiv – care poate obiectiva astfel prezenţa recruitmentului).

O altă aplicaţie clinică importantă în diagnosticul diferenţial al hipoacuziilor neurosenzoriale o constituie RDT (Reflex Decay Test).

S-a plecat de la constatarea că reflexul stapedian se comportă diferit (în funcţie de frecvenţă) la stimulare acustică prelungită: amplitudinea lui nu se modifică la frecvenţe grave (500 şi 1000 Hz), în timp ce la frecvenţe acute (2 şi 4 kHz) amplitudinea scade (figura 13).
 

Figura 13. Comportarea reflexului stapedian în funcţie de frecvenţa stimulului
Figura 13. Comportarea reflexului stapedian în funcţie de frecvenţa stimulului

Henry Anderson a constatat că, dacă se stimulează cu 10 dB peste pragul reflexului stapedian la 500 şi 1000 Hz, timp de 10 secunde, amplitudinea deflexiunii din cauza reflexului stapedian se va menţine la valorile iniţiale în cazul unor pacienţi fără leziuni retrocohleare, în timp ce la pacienţii cu astfel de leziuni (în special cu neurinom de acustic) se va observa scăderea amplitudinii sub 50% din valoarea iniţială în primele 5 secunde (figura 14).
 

Figura 14. Comportarea normală şi cea patologică a RS în urma stimulării prelungite
Figura 14. Comportarea normală şi cea patologică a RS în urma stimulării prelungite

Urechea efectoare

La nivelul urechii efectoare vor fi studiate contracţia musculară şi consecinţele acesteia asupra complianţei urechii medii.

În hipoacuziile de transmisie, regula este că acest tip de hipoacuzie maschează detectarea reflexului stapedian. Defectul mecanic al urechii medii acţionează în ambele sensuri: atât de la urechea externă la urechea internă (leziunea produce atenuarea stimulării), cât şi pe sensul de la comanda centrală la modificarea complianţei decelate în conductul auditiv extern prin blocarea efectului contracţiei muşchiului stapedian asupra lanţului osicular.

Excepţiile la această regulă sunt reprezentate de întreruperea lanţului osicular la nivelul braţelor scăriţei, de stapedo-miringopexia spontană şi de efectul on/off.

c) Plecând de la premisele că timpanul este intact şi că în casa timpanului există aer, vom sistematiza aplicaţiile clinice ale reflexului stapedian.

c.1) În Diagnosticul diferenţial între Hipoacuziile de transmisie şi cele Neurosenzoriale, diagnostic important în prezent când tehnicile de microchirurgie au permis abordarea şi rezolvarea tuturor afecţiunilor de ureche externă şi ureche medie, ceea ce a permis vindecarea surdităţii la o categorie destul de importantă de hipoacuzici.

Ştiind că hipoacuzia de transmisie este consecutivă unei leziuni situate în urechea medie şi că pentru obiectivizarea reflexului stapedian acustic este necesar ca urechea medie efectoare să fie normală, apare concluzia evidentă că o hipoacuzie de transmisie aboleşte reflexul stapedian acustic de aceeaşi parte. Configuraţia obţinută este verticală (figura 15).
 

Figura 15. Configuraţie caracteristică afectării urechii efectoare
Figura 15. Configuraţie caracteristică afectării urechii efectoare

c.2) În Diagnosticul diferenţial al hipoacuziilor de transmisie cu timpan închis. Se ştie că afectarea lanţului osicular se poate manifesta fie prin fixarea lui, fie prin întreruperea continuităţii sale. Desigur că, în ambele cazuri, reflexul stapedian acustic ar trebui să fie absent, dar este necesar să facem două precizări:

  • Fixarea scăriţei în fereastra ovală (determinată de obicei de otoscleroză) poate fi surprinsă în diverse stadii de evoluţie. Dacă fixarea este completă, reflexul stapedian acustic va fi absent. Dacă însă fixarea platinară este incompletă, va apărea efectul on/off caracterizat prin apariţia a două deflexiuni la începutul şi la sfârşitul stimulării sonore, deflexiuni care sunt în sens contrar unui reflex stapedian acustic normal (figura 16).
     

    Figura 16
    Figura 16
  • Întreruperea lanţului osicular la nivelul arcului stapedian (malformativă sau posttraumatică) sau realizarea unei timpano-stapedopexii spontane apărute în evoluţia unei supuraţii otice va permite totuşi apariţia şi obiectivarea reflexului stapedian acustic deoarece leziunea este situată distal faţă de locul de inserţie a tendonului muşchiului stapedian.

c.3) În Topodiagnosticul hipoacuziilor neurosenzoriale (poate face diferenţierea între hipoacuziile cohleare şi cele retrocohleare).

Diagnosticul precoce al leziunilor retrocohleare este esenţial deoarece o astfel de patologie, de obicei tumorală, pune în pericol viaţa dacă nu este depistată şi tratată în timp util.

În hipoacuziile neurosenzoriale cohleare, pragul reflexului stapedian acustic este egal sau mai mic de 60 dB SL (conform testului Metz).

În hipoacuziile neurosenzoriale retrocohleare, reflexul stapedian acustic este fie absent (la stimularea urechii afectate), atunci când ar trebui să fie prezent (pragul tonal normal) (figura 17), fie testul Reflex Decay Test este patologic.
 

Figura 17. Modelul „diagonal” caracteristic leziunilor neurosenzoriale
Figura 17. Modelul „diagonal” caracteristic leziunilor neurosenzoriale

Într-un studiu efectuat la CMFACF ORL Bucureşti pe un lot de 72 de pacienţi cu leziuni retrocohleare confirmate, impedansmetria a decelat singură 92% din cazuri.

Trebuie menţionat că în acest studiu s-au utilizat tehnici rafinate de impedansmetrie (decelarea reflexului stapedian neacustic, deflexiunea în sens opus).

c.4) Altă Patologie tumorală auriculară, de data aceasta vasculară, poate fi evidenţiată prin impedansmetrie: glomusul (de venă jugulară) sau de arteră carotidă.

În acest caz se observă apariţia unor oscilaţii sincrone cu pulsul, care parazitează atât timpanograma, cât şi aspectul reflexului stapedian acustic (figura 18).
 

Figura 18. Oscilaţii sincrone cu pulsul, caracteristice unei tumori vasculare (glomus de jugulară)
Figura 18. Oscilaţii sincrone cu pulsul, caracteristice unei tumori vasculare (glomus de jugulară)

Atenţie: nu orice oscilaţie sincronă cu pulsul este obligatoriu generată de glomus!

Menţionez că în această patologie poate apărea oricare din cele trei tipuri principale de timpanogramă, în funcţie de gradul de ocupare al cavumului timpanic de către formaţiunea tumorală.

c.5) Prin impedansmetrie se poate localiza Sediul supra- sau substapedian într-o paralizie de nerv facial: dacă leziunea este situată deasupra emergenţei nervului care inervează muşchiul stapedian, atunci reflexul stapedian acustic nu este decelabil (figura 19).
 

Figura 19. Modelul „vertical” caracteristic afectării segmentului efectoral reflexului stapedian acustic (aici, paralizie de nerv facial stâng)
Figura 19. Modelul „vertical” caracteristic afectării segmentului efectoral reflexului stapedian acustic (aici, paralizie de nerv facial stâng)

Reciproca este valabilă: lezarea facialului sub aceeaşi emergenţă nu va împiedica apariţia reflexului stapedian acustic, evident dacă urechea medie efectoare este funcţional normală şi auzul urechii stimulate este suficient pentru a permite atingerea sonoriei necesare declanşării aceluiaşi reflex.

c.6) Evaluarea obiectivă a auzului la subiecţii la care testele subiective nu se pot efectua (copii mici, psihopaţi, simulanţi).

Prin determinarea pragurilor reflexului stapedian acustic la stimularea cu tonuri pure şi cu zgomot alb se poate estima care este nivelul real al acuităţii auditive.

c.7) În cazul unei Leziuni centrale care întrerupe arcul reflexului stapedian acustic contralateral la nivelul trunchiului cerebral, se va obţine o configuraţie orizontală, la care ambele reflexe stapediene acustice contralaterale vor fi absente, în timp ce reflexele stapediene ipsilaterale vor fi prezente (figura 20).
 

Figura 20. Modelul „orizontal” caracteristic unei leziuni intrinseci de trunchi cerebral
Figura 20. Modelul „orizontal” caracteristic unei leziuni intrinseci de trunchi cerebral

Un model mai rar întâlnit este modelul cunoscut sub denumirea de „L inversat”, care poate apărea în următoarele cazuri:

  • leziune intraaxială de trunchi cerebral, excentrică de partea stângă;

  • leziune nervoasă dublă (nerv facial stâng şi nerv cohlear drept) (figura 21).
     

    Figura 21. Modelul „L inversat”
    Figura 21. Modelul „L inversat”

Vom trece pe scurt în revistă şi alte aplicaţii clinice ale reflexului stapedian:

  • indicele de relaxare a reflexului stapedian;

  • evaluarea auzului din valorile pragurilor reflexului stapedian;

  • deflexiunea în sens opus.
     

    Figura 22
    Figura 22

c.8) Indicele de relaxare a reflexului stapedian a fost descris de Norris şi permite să se facă diferenţa, la praguri egale ale reflexului stapedian, între un auz normal şi o hipoacuzie neurosenzorială.

Protocol: se emite un sunet pur pulsat (timp de ridicare şi de coborâre = 30 ms, durata semnalului şi durata pauzei = 180 ms) la 10 dB peste pragul reflexului stapedian (figura 23).
 

Figura 23. Indicele de relaxare a reflexului stapedian
Figura 23. Indicele de relaxare a reflexului stapedian

La o ureche normală, relaxarea musculară după fiecare stimulare este suficientă pentru ca impedanţa să scadă cu 52-56%, în timp ce în leziunile cohleare pulsaţia este prea rapidă pentru ca muşchiul să se decontracteze atât de repede şi indicele de relaxare devine infinit mai mic (sub 30%, putând ajunge chiar la 0).

c.9) Evaluarea auzului din pragurile reflexului stapedian a reprezentat o tentaţie pentru audiologi, deoarece s-a crezut că determinând cu acurateţe pragurile reflexului stapedian (probă obiectivă) se poate trasa o curbă asemănătoare cu cea obţinută din audiometria tonală liminară (test subiectiv). Aceasta se dorea a fi un test de auz în special pentru copii.

La o primă vedere, superficială, se poate crede că acest lucru este posibil. Din păcate, această prezumţie nu este corectă din cauza faptului că nu sensibilitatea absolută determină declanşarea reflexului stapedian, ci sonoria stimulului activator.

Mă voi limita doar la lucrările lui Niemeyer şi Sesterhenn (primii care au propus o formulă de calcul) şi la lucrările lui J. Jerger.

În ambele cercetări menţionate s-a plecat de la faptul că reflexul stapedian acustic (RSAc) depinde nu numai de intensitatea stimulului, ci şi de frecvenţa sa. S-a arătat că pragul RSAc pentru stimuli de bandă largă (zgomot alb) este mai scăzut decât cel obţinut prin stimularea cu tonuri pure.

Astfel, la un auz normal, pragul RSAc pentru tonuri pure este de 70-80 dB SL (73-105 dB SPL), în timp ce pragul RSAc pentru zgomot alb este de 46,5 dB SL (68,5 dB SPL).

Niemeyer şi Sesterhenn au stabilit următoarea formulă:

Pierderea medie a auzului pe patru frecvenţe (0,5; 1; 2 şi 4 kHz) este egală cu nivelul mediu al pragurilor RSAc pe cele patru frecvenţe minus 2,5 x dL2 (în care dL2 reprezintă diferenţa dintre media pragurilor RSAc pe cele patru frecvenţe şi pragul RSAc pentru zgomot alb).

Această formulă dă pierderea medie a auzului pe patru frecvenţe direct în dB HL şi s-a dovedit a fi destul de exactă pentru curbele audiometrice plate.

Prof. James Jerger şi colaboratorii au propus mai multe formule pentru estimarea hipoacuziei.

Dintre acestea, cea mai fiabilă s-a dovedit a fi cea reprezentată în tabelul 1.
 

Tabelul 1
Tabelul 1

Având în vedere că principalii beneficiari ai metodei sunt copiii mici la care nu se poate testa auzul printr-una din metodele subiective cunoscute, considerăm că încadrarea într-una din categoriile de mai sus este suficientă pentru orientarea iniţială a hipoacuzicului.

Am testat această metodă în serviciul de explorări audiovestibulare al CMFACF ORL Bucureşti.

Comparând datele obţinute prin calcul cu cele obţinute prin audiometria tonală liminară la 257 de cazuri cu hipoacuzii neurosenzoriale, am găsit că valoarea medie a pragurilor obţinute prin calcul a fost cuprinsă procentual astfel:

  • 81% în interiorul intervalului de ±10 dB faţă de pragurile reale;

  • 93% în intervalul de ±15 dB;

  • 7% în intervalul de ±20 dB sau mai mult.

Din păcate, acolo unde este mai acută nevoie de estimarea auzului, la copii, rar se pot obţine praguri ale reflexului stapedian acustic suficient de fiabile pentru a permite un calcul de acest fel.

În afara stimulării acustice, reflexele muşchilor urechii medii pot fi declanşate şi de alt fel de stimuli:

  • pentru muşchiul stapedian: 
    • stimuli electrici în CAE; 
    • stimuli tactili;
      •  jet de aer proiectat în CAE;
      •  atingere cu vată pe zona din figura 24;
  • pentru muşchiul ciocanului
    • stimuli tactili;
    • jet de aer dirijat pe ochi.
Figura 24. Zona de stimu­lare pentru RS neacustic
Figura 24. Zona de stimu­lare pentru RS neacustic

Se presupune că arcul reflex este alcătuit din elementele prezentate în figura 25.
 

Figura 25. Arcul reflexului stapedian neacustic
Figura 25. Arcul reflexului stapedian neacustic

În clinică, stimularea neacustică la nivelul conductului auditiv extern cu jet de aer (figura 26) am utilizat-o pentru a avea informaţii despre starea zonei reflexogene cutanate aferente reflexului stapedian neacustic. Se poate observa modificarea complianţei în momentul stimulării neacustice.
 

Figura 26. Modificări în impedanţa acustică a urechii provocate prin stimularea neacustică la nivelul CAE cu jet de aer
Figura 26. Modificări în impedanţa acustică a urechii provocate prin stimularea neacustică la nivelul CAE cu jet de aer

Cu alte cuvinte, am reuşit să obiectivăm sensibilitatea zonei Ramsay-Hunt. În urma stimulării, răspunsul poate fi prezent (sensibilitate normală) sau absent (sensibilitate scăzută).

Sensibilitatea diminuată la acest nivel este recunoscută ca patognomonică pentru leziunile nervului facial.

În lotul nostru (72 de cazuri de leziuni retrocohleare confirmate), reflexul stapedian neacustic a fost absent la 32 din 37 de cazuri testate (86,48%).

A = zonele reflexogene cutanate sunt inervate de filete senzoriale provenite din următorii nervi – trigemen, facial (intermediar Wrisberg), glosofaringian şi vag.

B = componenta senzorială (nervii V, VII, IX, X)

C = nucleul tractului solitar

D = partea dorso-laterală a formaţiunii reticulate (centrul reflexului)

E = nucleul facialului motor

F = partea motorie a nervului facial

G = muşchiul stapedian

H = scăriţa.

1.4. Deflexiunea în sens opus

Un rezultat aparte obţinut prin metoda de căutare a reflexului stapedian acustic constă în apariţia, doar la stimularea ipsilaterală (I-L) cu tonuri pure de intensităţi mari, a unei deflexiuni în sens opus faţă de modalitatea normală de scădere a complianţei prin contracţia muşchiului stapedian (figura 27). Menţionăm că datele care vor fi expuse în continuare au fost obţinute pe un impedansmetru de tip Amplaid 702.
 

Figura 27. Curbă specifică reflexului stapedian (normal). Curbă în sens opus reflexului stapedian (deflexiune în sens opus DSO)
Figura 27. Curbă specifică reflexului stapedian (normal). Curbă în sens opus reflexului stapedian (deflexiune în sens opus DSO)

Ca şi în cazul reflexului stapedian, DSO se obţine doar la presiunea corespunzătoare maximului complianţei.

La aproape toţi pacienţii care au prezentat DSO s-a confirmat chirurgical fixarea platinară, indiferent de etiologia acesteia (otoscleroză, boala Lobstein – van der Hoeve, boala Paget, sindromul Franceschetti), în timp ce absenţa DSO ridică suspiciunea întreruperii sau fixării lanţului osicular în altă parte decât la nivelul platinei, precum şi posibilitatea existenţei unor leziuni multiple. Ca şi reflexul stapedian, DSO apare şi în cazul timpanelor monomerice.

Astfel, în cazul timpanogramei de tip C, dacă se sti­mu­lează la presiunea ambientală, nu se va obţine de­fle­xiu­nea în sens opus, în timp ce acelaşi tip de stimu­lare, dar efectuată la presiunea la care complianţa este maximă, va determina apariţia deflexiunii în sens opus (figura 28).
 

Figura 28. Relaţia dintre maximul complianţei şi apariţia DSO
Figura 28. Relaţia dintre maximul complianţei şi apariţia DSO

Mai mult, coroborând clinica cu examenele audiometrice şi constatările intraoperatorii, am sintetizat un model audiologic tipic pentru cazurile cu fixare platinară, şi anume: hipoacuzie de transmisie + timpanogramă de tip A + RS contralateral (C-L) absent + DSO ipsilateral (figura 29).
 

Figura 29. Modelul audiologic caracteristic fixării platinare
Figura 29. Modelul audiologic caracteristic fixării platinare

Analizând comportarea deflexiunii în sens opus în funcţie de intensitatea, frecvenţa şi durata stimulului, la o primă estimare am găsit că:

  • amplitudinea deflexiunii în sens opus creşte proporţional cu frecvenţa tonului (de la 0,5 la 2 kHz), după care (la 4 kHz) amplitudinea scade brusc, iar deflexiunea în sens opus poate să nu mai apară (figura 30);
     

    Figura 30. Variaţia amplitudinii DSO cu frecvenţa
    Figura 30. Variaţia amplitudinii DSO cu frecvenţa
  • dinamica amplitudinii deflexiunii în sens opus de la prag la maxim este în funcţie de frecvenţă;

  • amplitudinea deflexiunii în sens opus rămâne constantă indiferent de durata stimulării (figura 31).
     

    Figura 31. DSO nu oboseşte la stimularea continuă
    Figura 31. DSO nu oboseşte la stimularea continuă

Spre deosebire de reflexul stapedian acustic, deflexiunea în sens opus apare în caz de fixare platinară pură, este prezentă chiar în cazuri de absenţă congenitală sau dobândită a tendonului muşchiului stapedian şi nu oboseşte la stimulare continuă.

Atât DSO, cât şi efectul on-off obţinut după stimularea contralaterală pot apărea la urechi aparent sănătoase (cu pragul la 20 dB şi Rinne pozitiv audiometric), fiind manifestări ale unor leziuni oculte clinic.

Când amândouă apar împreună cu o hipoacuzie neurosenzorială, diagnosticul de otoscleroză labirintizată este sigur şi este de mare valoare în încercarea de a stabili un diagnostic etiologic în unele din sindroamele vertiginoase.

În acest context, deflexiunea în sens opus este mai precoce şi poate apărea când stimularea contralaterală încă declanşează un reflex acustic normal. Importanţa clinică rezultă din aceea că o ureche la care a apărut deflexiunea în sens opus trebuie urmărită în timp pentru alegerea corectă a momentului intervenţiei chirurgicale funcţionale.

Singura diferenţă notabilă este că, în evoluţie, efectul on-off dispare şi în acest caz reflexul acustic contralateral devine absent, ceea ce nu va mai permite nici diagnostic etiologic, nici topodiagnostic, în timp ce deflexiunea în sens opus rămâne ca o „amprentă” a fixării platinare.

DSO apare şi în malformaţiile congenitale cu leziune la nivelul arcului stapedian, între inserţia tendonului muşchiului stapedian şi platină.

O altă circumstanţă de apariţie a DSO o constituie paralizia facială periferică. Evoluţia paraliziei spre recuperarea funcţiei nervului VII este marcată de revenirea aspectului impedansmetric de la DSO la cel normal, de reflex stapedian prezent.

Artefact sau nu, deflexiunea în sens opus apărută după stimularea ipsilaterală este o realitate care a constituit pentru noi un suport real în diagnosticul audiologic.

a) O utilizare interesantă a impedanţei o constituie Testul fistulei. Acesta foloseşte timpanometria în combinaţie cu electronistagmografia (ENG).

Fistula perilimfatică este o deschidere anormală între ferestrele labirintice (ovală sau rotundă) şi urechea medie şi este asociată cu scurgere de perilimfă, ameţeală şi auz fluctuant. Apare ca o complicaţie a chirurgiei scăriţei, dar poate avea şi alte cauze.

Dacă un pacient este suspectat că ar avea o fistulă perilimfatică, pentru confirmarea suspiciunii se pot utiliza modificările ENG în timpul modificărilor de presiune în conductul auditiv extern obţinute prin timpanometrie.

Protocol:

1. Pacientul este pregătit pentru ENG: este aşezat confortabil în fotoliul de examinare şi i se montează clasic electrozii. Este instruit să stea cu ochii închişi pe toată durata testului şi să semnalizeze orice ameţeală sau dezechilibru care apare.

2. Se începe înregistrarea ENG pentru decelarea nistagmusului spontan.

3. Se pune sonda impedansmetrului în urechea pacientului, se creşte presiunea la 400 daPa şi se menţine timp de 20 s, apoi presiunea se descreşte până la -400 daPa şi se menţine alte 20 s la această presiune. În final, presiunea se aduce rapid la zero.

4. Testul este pozitiv dacă apare nistagmus la presiunile pozitive sau negative induse.

b) Evaluarea funcţiei trompei lui eustache

Funcţia trompei lui Eustache este de a ventila urechea medie şi de a asigura astfel echipresiunea pe cele două feţe ale timpanului, punându-l în condiţii de maximă capacitate de vibraţie.

Este foarte bine cunoscut faptul că disfuncţia trompei duce, în special la copii, la afecţiuni supurative ale urechii care pot deveni handicapante.

Se poate face prin măsurători timpanometrice atât pe urechi cu timpan intact, cât şi la urechi cu perforaţie timpanică. La urechile cu timpan intact, aceste măsurători se fac pentru a aprecia pericolul potenţial de otite, în timp ce la urechile cu perforaţii timpanice se execută pentru a aprecia funcţia trompei în vederea unei intervenţii chirurgicale funcţionale.

Aceste tehnici se bazează pe presupunerea că plasamentul vârfului timpanogramei aproximează presiunea existentă în cavumul timpanic. Dacă trompa este funcţional normală, se observă o deplasare minoră a vârfului timpanogramei după ce subiectul a înghiţit (figura 32).
 

Figura 32. Timpanograme înainte (1) şi după (2) o manevră de înghiţit
Figura 32. Timpanograme înainte (1) şi după (2) o manevră de înghiţit

În cazul unui timpan perforat, protocolul de examinare este următorul:

  • se introduce o presiune pozitivă (200 daPa) în CAE;

  • i se cere pacientului să înghită de cinci ori.

Dacă trompa este permeabilă, la fiecare înghiţitură se observă o scădere a presiunii în CAE. Ultima manevră de înghiţire aduce presiunea din CAE la 0 (figura 33).
 

Figura 33. Schimbările de presiune din CAE în cazul unei perforaţii timpanice şi cu o bună funcţie a trompei
Figura 33. Schimbările de presiune din CAE în cazul unei perforaţii timpanice şi cu o bună funcţie a trompei

Desigur că datele obţinute prin impedansmetrie vor trebui să fie coroborate cu datele anamnestice, clinice şi audiologice pentru ca acurateţea diagnosticului să crească.

După 23 de ani de utilizare a impedansmetriei în clinică pot subscrie cu convingere la ceea ce spunea profesorul James Jerger: „Nici nu este de imaginat cum ne-am descurcat până acum fără impedansmetrie”.