Osteom fronto-etmoidal - comentarii asupra unui caz clinic

Introducere

Osteomul este o tumoră benignă osoasă, solitară, cu localizare cranio-facială, cea mai frecventă fiind la nivelul sinusului frontal, cu o incidenţă de 37-80%⁽¹⁾. Rata de creştere a tumorii este scăzută, rămânând asimptomatic mult timp, până în momentul în care determină efect de masă direct asupra structurilor învecinate sau împiedică drenajul fiziologic al sinusurilor paranazale. Cel mai frecvent, osteoamele sunt descoperite în intervalul de vârstă 20-50 de ani⁽²⁾. Riscul de recurenţă este scăzut, iar riscul de malignizare nu a fost dovedit.

Din punct de vedere histopatologic, osteomul poate fi de tip compact, spongios sau mixt. Osteoamele compacte sunt formate din lamele osoase dispuse paralel. Osteoamele spongioase prezintă spaţii medulare largi, fără canale haversiene. Indiferent de tipul histopatologic al osteomului, suprafaţa osoasă prezintă osteoblaste sau osteoclaste şi osteocite reduse în dimensiune şi dificil de remarcat⁽³⁾.

Tabloul clinic variază în funcţie de localizarea şi de dimensiunea osteomului, cu prezenţa de: cefalee, senzaţie de presiune la nivel sinuzal, sindrom de obstrucţie nazală, secreţii nazale şi asimetrie facială sau în cazul în care există extensie la nivel orbitar se asociază exoftalmie, ptoză palpebrală, diplopie, edem palpebral sau amauroză fugace. 

Aspectul radiologic este diferit în funcţie de tipul histologic al tumorii. Osteomul spongios apare ca o masă de ţesut osos normal, cu spaţiu medular prezent în unele dintre cazuri. Osteomul compact apare ca o masă cu o densitate mare, uniformă, bine delimitată. Examenul CT are un rol important atât în stabilirea diagnosticului, cât şi în stabilirea modului de abord chirurgical. Investigaţia imagistică prin RMN evidenţiază o masă hipointensă ce poate sugera o eventuală extensie regională.

Strategia chirurgicală a osteomului frontal permite o cale de abord clasică prin procedeul Ogston-Luc, o cale de abord endoscopic sau un abord combinat. În cele ce urmează, prezentăm un caz de osteom de sinus frontal cu extensie etmoidală importantă şi minimă în peretele medial orbitar, la care s-a practicat o tehnică chirurgicală combinată.

 

Prezentare de caz

Un pacient în vârstă de 45 de ani s-a internat în clinică cu cefalee frontală, retroorbitară stângă, simptomele debutând în urmă cu aproximativ 6 luni. Examinarea endoscopică a pus în evidenţă meat mediu stâng liber şi uşoară hipertrofie a celulei agger nasi stângă. Examinarea computer tomografică a reliefat o formaţiune tumorală voluminoasă hiperdensă, polilobată, la nivelul sinusul frontal stâng, extinsă la nivelul celulelor etmoidale anterioare stângi şi minimă interesare a peretelui orbitar stâng, cu întreruperea corticalei osoase asociate (figura 1).

Având în vedere localizarea, extensia şi dimensiunea tumorală, s-a decis abordul chirurgical combinat: extern (Ogston-Luc) şi endoscopic. Abordul endoscopic permite vizualizarea polului inferior al formaţiunii tumorale (figura 2).

La încercarea de mobilizare a osteomului s-a constatat fixarea fermă la nivelul sinusului frontal al tumorii. Frezajul polului inferior tumoral s-a realizat până la nivelul recesului frontal blocat complet de formaţiunea tumorală. Dimensiunea osteomului a determinat continuarea intervenţiei chirurgicale pe cale externă.

Tratamentul clasic a vizat descoperirea osteomului la nivelul sinusului frontal şi exereza completă prin frezare de pe pereţii anterior, posterior şi orbitar⁽³⁾. Intervenţia endoscopică a avut ca scop eliberarea recesului frontal stâng şi asigurarea drenajului postoperator al sinusului frontal la nivelul hiatusului semilunar prin crearea unui pasaj de drenaj convenabil (5 mm). Evoluţia postoperatorie a fost favorabilă sub tratament medicamentos, detamponarea la 24 de ore s-a realizat cu sângerare minimă.

Rezultatul anatomopatologic ulterior a evidenţiat travee osoase îngroşate, neregulate, tapetate cu osteoblaşti şi osteoclaşti, cu semne de remaniere osoasă, stabilind diagnosticul de osteom nazosinuzal. Examenul histopatologic ne-a fost util pentru a stabili diagnosticul diferenţial, atât cu fibromul osifiant de sinus frontal⁽⁴⁾, cât şi cu cel de displazie fibroasă frontoorbitară⁽⁵⁾, ceea ce ne permite stabilirea evoluţiei şi prognosticului cazului.

Follow-up-ul a fost realizat la o lună, trei luni şi şase luni, prin endoscopie nazală și CT de control (la 6 luni), cu absenţa semnelor de restanţă sau recidivă tumorală şi persistenţa unui drenaj frontal eficient.

Discuţii

Osteoamele sunt cele mai frecvente tumori nazosinuzale (întâlnite pe CT în aproximativ 3% din cazuri) și descoperite pe CT și radiografic incidental în 1-3% din cazuri^(6,7). Diagnosticul de osteom frontal este adesea întâmplător din cauza simptomatologiei reduse în fazele incipiente.

În literatura de specialitate, cea mai frecventă localizare a osteomului sinuzal este la nivelul sinusului frontal⁽⁸⁾. Mulți rinologi intervin chirurgical în cazul osteomului de sinus frontal în momentul în care acesta depăşeste 50% din volumul sinuzal⁽⁹⁾. În cazul de faţă s-a intervenit chirurgical asupra formaţiunii tumorale prin abord combinat: extern şi endoscopic nazal.

Abordul chirurgical al osteomului frontal este stabilit în funcţie de dimensiunea și localizarea tumorală. În acest caz, am decis efectuarea unei tehnici combinate, din mai multe considerente: 

• dimensiunea tumorii o depășește pe cea a recesului frontal stâng;
• tumora osoasă este în intim contact cu pereții orbitar și posterior ai sinusului frontal, element de dificultate dovedit în momentul frezării bazei de implantare a tumorii prin abord extern;
• abordul extern permite vizualizarea în întregime a formațiunii tumorale, chiar dacă rezecția s-a realizat prin fragmentare și frezare;
• abordul chirurgical endoscopic a vizat asigurarea unui drenaj al sinusului frontal fiziologic (la nivelul hiatusului semilunar), cu lărgirea prin frezare atât a ostiumului sinusului frontal, cât și a recesului frontalului. 

N.B. Un ostium al sinusului frontal ce depășește 5 mm nu necesită montarea unui tub de dren menținut în poziție pentru minimum două luni, fapt confirmat și prin aspectul endoscopic al meatului mediu și recesului frontal stâng la controalele efectuate la 14 zile, 1 lună, 3 luni. 

Scopul intervenţiei chirurgicale au fost ablaţia tumorală completă şi drenajul sinuzal, cu dispariția în întregime a simptomatologiei pacientului.

Concluzii

Chiar dacă osteoamele sunt tumori benigne cu dezvoltare lentă, ele trebuie luate în observație pentru a putea urmări patternul de creştere şi a stabili indicația chirurgicală în funcție de simptomatologie. În acest caz, simptomatologia a debutat cu aproximativ 6 luni înaintea prezentării.

Examenele clinic, endoscopic şi imagistic au stabilit modalitatea de abord chirurgical. Astfel, chirurgia externă a asigurat ablația completă a tumorii fără risc de complicații, iar chirurgia endoscopică a asigurat drenajul fiziologic al sinusului frontal.

Permeabilitatea nazală, drenajul şi ventilația sinuzală normală asigură postoperator funcționarea optimă a întregului complex rinosinuzal.