INTERDISCIPLINARY

Particularităţile tratamentului chirurgical al pacienţilor cu melanoame faciale

 The particularities of the surgical treatment of patients with facial melanomas

First published: 20 februarie 2024

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/ORL.62.1.2024.9215

Abstract

Cutaneous melanoma is a cancer developed from mela­no­cytes, having as main risk factors the exposure to UV radiation and fair skin. Melanoma accounts for only 1% of malignant skin tumors, but it is responsible for most deaths associated with this group of malignancies. The incidence of cutaneous melanoma has increased rapidly over the past 50 years, becoming the leading type of cancer in women aged 25 to 29 year old, responsible for about 7000 deaths per year in this population. Advances in available adjuvant treatments have significantly improved the prognosis of patients with cutaneous melanoma. In this context and given the decrease in the average age of patients with melanoma, there was a need for surgical treatment to follow both oncological principles and obtaining good results from an esthetic and functional point of view, so that patients return as quickly as possible to their socio-professional life.

Keywords
facial melanoma, surgical treatment, flaps

Rezumat

Melanomul cutanat este un cancer dezvoltat din melanocite, având ca principali factori de risc expunerea la radiaţii UV şi pielea deschisă la culoare. Melanomul reprezintă doar 1% din tumorile maligne cutanate, dar este responsabil pentru ma­­jo­­ri­tatea deceselor asociate acestei grupe de neoplazii. In­ci­denţa melanomului cutanat a crescut rapid în ultimii 50 de ani, devenind principalul tip de cancer la femeile cu vârste între 25 şi 29 de ani, fiind responsabil de aproximativ 7000 de decese pe an la această grupă populaţională. Progresul tratamentelor dis­po­ni­bi­le în adjuvanţă a îmbunătăţit semnificativ prog­nos­ti­cul pacienţilor cu melanom cutanat. În acest contex şi având în vedere scăderea mediei de vârstă a pacienţilor cu melanom, a apărut necesitatea ca tratamentul chirurgical să urmărească atât principiile oncologice, cât şi obţinerea unor rezultate bune din punct de vedere estetic şi funcţional, în aşa fel încât pacienţii să revină cât mai rapid la viaţa lor socioprofesională.
 

Introducere

Melanomul cutanat este o tumoră malignă dezvoltată din celulele melanocitare. Principalii factori de risc sunt reprezentaţi de expunerea la radiaţii UV şi de tipurile de piele Fitzpatrick I şi II (piele albă, păr blond sau roşcat, ochi albaştri).

Aproximativ 30% din melanoame apar la nivelul extremităţii cefalice şi, dintre acestea, între 40% şi 60% sunt localizate la nivel facial(1,2).

Localizarea melanomului la nivelul extremităţii cefalice se supune unui prognostic oncologic mai sever în comparaţie cu celelalte localizări cutanate(3).

Tratamentul chirurgical al melanomului presupune următoarele etape(1):

1. Biopsia excizională a leziunilor suspecte se efectuează prin incizie eliptică cu limită de 2 mm circumferenţial faţă de marginile macroscopice ale leziunii şi profund până la ţesutul adipos subcutanat. Rezultatul histopatologic care confirmă diagnosticul de melanom, urmat de imunohistochimie, aduce informaţii care vor determina tratamentul chirurgical radical – indicele Breslow (grosimea tumorii exprimată în milimetri), prezenţa/absenţa ulceraţiei, indicele Clark.

2. Reexcizia reprezintă tratamentul chirurgical radical al melanomului. Se efectuează cu limită laterală cuprinsă între 5 mm şi 2 cm faţă de cicatricea postbiopsie excizională. În adâncime, rezecţia se extinde până la fascia profundă a structurii anatomice la nivelul căreia este localizat melanomul. La nivelul feţei, aceasta poate fi reprezentată de muşchii faciali, fascia parotidiană sau fascia temporală.

3. Biopsia excizională a ganglionului-santinelă se efectuează la melanoame cu indice Breslow cuprins între 0,76 mm şi 4 mm sau la melanoame cu grosime mai mică de 0,76 mm, însoţite de ulceraţie.

La nivel facial, consecutiv reexciziei, se obţin defecte cu următoarele caracteristici:

1. Se extind total sau parţial la nivelul mai multor subunităţi estetice.

2. Interceptează liniile de tensiune pe direcţii variabile şi în acest fel cresc riscul de cicatrice vizibile şi/sau cu potenţial retractil la nivel periorificial – pleoape, buze/co­mi­suri, aripa nazală.

3. Sunt tridimesionale, din cauza extinderii în pro­fun­zi­me.

În ceea ce priveşte biospia ganglionului-santinelă, este de remarcat că, în general, limfoscintigrafia efectuată preoperatoriu pentru melanoamele cutanate faciale va pune în evidenţă ganglioni ce se situează frecvent în două sau chiar trei staţii ganglionare consecutive(4).

Chirurgii care tratează melanoame cutanate cu localizare facială sunt provocaţi să găsească procedee reconstructive care să îndeplinească următoarele cerinţe:

1. Să acopere defectele postexcizionale cu ţesuturi cât mai asemănătoare din punctul de vedere al culorii, texturii, prezenţei/absenţei părului.

2. Să acopere defectele postexcizionale cu ţesuturi de grosime suficientă, încât să păstreze conturul armonios al regiunii reconstruite.

3. Să producă cicatrice cu impact cât mai mic estetic şi funcţional la nivelul zonei de unde se recoltează lambourile pentru reconstrucţie.

4. Să folosească pentru reconstrucţie aborduri care să permită un acces facil la ganglionii-santinelă, în aşa fel încât excizia acestora să producă cât mai puţine cicatrice suplimentare.

Materiale şi metodă

Vom prezenta în continuare câteva cazuri care vor ilustra principiile expuse anterior.

Cazul 1 - I.M., 68 de ani, melanom cutanat primar, indice Breslow 3,3 mm, Clark IV
 

Figura 1. Melanom malign regiune infraorbitală, cant intern (post­limfo­scintigrafie)
Figura 1. Melanom malign regiune infraorbitală, cant intern (post­limfo­scintigrafie)
Figurile 2 şi 3. Desen preoperatoriu plus marcarea ganglionului-santinelă
Figurile 2 şi 3. Desen preoperatoriu plus marcarea ganglionului-santinelă
Figurile 4 şi 5. Defectul creat postexcizie formaţiune tumorală cutanată cu margini de siguranţă de 2 cm plus excizie ganglion-santinelă submandibular stâng
Figurile 4 şi 5. Defectul creat postexcizie formaţiune tumorală cutanată cu margini de siguranţă de 2 cm plus excizie ganglion-santinelă submandibular stâng
Figura 6. Ridicarea lamboului creat pentru acoperirea defectului postexci­zional
Figura 6. Ridicarea lamboului creat pentru acoperirea defectului postexci­zional
Figura 7. Aspect post­ope­ra­toriu (imediat)
Figura 7. Aspect post­ope­ra­toriu (imediat)
Figurile 8 şi 9. Aspect la şapte zile postoperatoriu
Figurile 8 şi 9. Aspect la şapte zile postoperatoriu
Figurile 10 şi 11. Aspect la şase luni postoperatoriu
Figurile 10 şi 11. Aspect la şase luni postoperatoriu

Cazul 2 - I.V., 66 de ani, melanom cutanat primar, nodular ulcerat, indice Breslow 3,75 mm, Clark IV

 

Figura 12. Mar­ca­rea ganglionilor-santinelă
Figura 12. Mar­ca­rea ganglionilor-santinelă
Figurile 13 şi 14. Defect postexcizional plus disecţia lamboului
Figurile 13 şi 14. Defect postexcizional plus disecţia lamboului
Figurile 15 şi 16. Ziua întâi postoperatoriu
Figurile 15 şi 16. Ziua întâi postoperatoriu
Figurile 17 şi 18. Aspect la patru săptămâni postoperatoriu
Figurile 17 şi 18. Aspect la patru săptămâni postoperatoriu
Figurile 19 şi 20. Aspect la şase luni postoperatoriu
Figurile 19 şi 20. Aspect la şase luni postoperatoriu

Cazul 3 – R.N., 54 de ani, melanom cutanat primar lentiginos, indice Breslow 1,6 mm, Clark IV
 

Figurile 21 şi 22. Marcarea ganglionului-santinelă
Figurile 21 şi 22. Marcarea ganglionului-santinelă
Figurile 23 şi 24. Aspect în ziua întâi postoperatoriu
Figurile 23 şi 24. Aspect în ziua întâi postoperatoriu
Figurile 25 şi 26. Aspect la 10 zile postoperatoriu
Figurile 25 şi 26. Aspect la 10 zile postoperatoriu
Figurile 27 şi 28. Aspect la şase săptămâni postoperatoriu
Figurile 27 şi 28. Aspect la şase săptămâni postoperatoriu

Cazul 4 – N.M., 73 de ani, melanom cutanat primar nodular ulcerat, indice Breslow 2,8 mm, Clark IV
 

Figura 29. Mela­nom malign nodular ulcerat
Figura 29. Mela­nom malign nodular ulcerat
Figura 30. Desen preoperatoriu
Figura 30. Desen preoperatoriu
Figura 31. Defectul creat
Figura 31. Defectul creat
Figura 32. Aspect postoperatoriu
Figura 32. Aspect postoperatoriu
Figurile 33 şi 34. Aspect la 10 zile postoperatoriu (imediat)
Figurile 33 şi 34. Aspect la 10 zile postoperatoriu (imediat)
Figura 35. Aspect la şase săptămâni post­ope­ratoriu
Figura 35. Aspect la şase săptămâni post­ope­ratoriu

Cazul 5 – I.G., 51 de ani, melanom cutanat primar ulcerat, indice Breslow 1,5 mm
 

Figurile 36 şi 37. Desen preoperatoriu plus marcarea ganglionului-santinelă
Figurile 36 şi 37. Desen preoperatoriu plus marcarea ganglionului-santinelă
Figura 38. Defectul creat, ce cuprinde şi regiunea alară stângă
Figura 38. Defectul creat, ce cuprinde şi regiunea alară stângă
Figurile 39, 40 şi 41. Crearea lamboului, acoperirea defectului creat şi excizia gan­glio­nului-santinelă
Figurile 39, 40 şi 41. Crearea lamboului, acoperirea defectului creat şi excizia gan­glio­nului-santinelă
Figurile 42 şi 43. Aspect în ziua întâi postoperatoriu
Figurile 42 şi 43. Aspect în ziua întâi postoperatoriu
Figurile 44 şi 45. Aspect în ziua a cincea postoperatoriu
Figurile 44 şi 45. Aspect în ziua a cincea postoperatoriu
Figurile 46 şi 47. Aspect la 10 zile postoperatoriu
Figurile 46 şi 47. Aspect la 10 zile postoperatoriu


Discuţie

Analiza statisticilor internaţionale disponibile arată o incidenţă crescută a melanomului şi apariţia acestuia la vârste din ce în ce mai tinere. De fapt, melanomul reprezintă cea mai frecventă formă de cancer la femeile caucaziene cu vârsta cuprinsă în intervalul 25-29 de ani(1).

Explicaţiile sunt multiple, dar se pot concentra pe următoarele trei direcţii:

1. Expunerea involuntară la radiaţii UV prin distrugerea stratului de ozon în contextul poluării.

2. Expunerea voluntară la radiaţii UV în contextul promovării bronzului ca standard de frumuseţe.

3. Creşterea numărului de pacienţi diagnosticaţi prin campanii susţinute de educaţie şi screening: Melanoma Day, Melanoma Month, Skin Cancer Awareness Day etc.

În tratamentul chirurgical al pacienţilor cu melanom, principiul radicalităţii este fără îndoială fundamental, cu atât mai mult cu cât a crescut semnificativ eficienţa liniilor de tratament disponibile în adjuvanţă.

Chirurgia cu viză radicală a melanoamelor faciale conduce la apariţia unor cicatrice pe zone permanent expuse interacţiunii vizuale şi, prin urmare, are impact asupra vieţii socioprofesionale a pacienţilor.

În cazul pacienţilor cu melanoame cutanate faciale, considerăm că reconstrucţia defectelor postexcizionale trebuie să urmărească obţinerea unor rezultate estetice şi funcţionale care să permită revenirea cât mai rapidă la viaţa socioprofesională.

Experienţa personală în abordarea acestei patologii ne permite să susţinem ideea că echipa multidisciplinară implicată în tratamentul acestor pacienţi trebuie să beneficieze de prezenţa unui chirurg cu experienţă în reconstrucţia defectelor tisulare faciale. Acesta poate să ofere fiecărui pacient în parte un tratament chirurgical corect din punct de vedere oncologic şi de bună calitate din punct de vedere estetic şi funcţional.  

Autor pentru corespondenţă: 
Ioana Dumitrescu
E-mail: ioanadumitrescu2002@yahoo.com

Conflict of interest: none declared.

Financial support: none declared.

This work is permanently accessible online free of charge and published under the CC-BY licence.

Bibliografie

  1. Zito PM, Scharf R. Melanoma of the Head and Neck. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; June 12, 2023.
  2. Torre LA, Bray F, Siegel RL, Ferlay J, Lortet-Tieulent J, Jemal A. Global cancer statistics 2012. CA Cancer J Clin. 2015; 65(2):87-108.
  3. Balch CM, Soong S-J, Ross MI, Urist MM, Larakousis CP, Temple WJ, et al. Long-term results of a multi-institutional randomized trial comparing prognostic factors and surgical results for intermediate thickness melanomas. Ann Surg Oncol. 2000;7(2):87-97.
  4. Klop WMC, Veenstra HJ, Vermeeren L, Nieweg OE, Balm AJ, Lohuis PJ. Assesment of lymphatic drainage patterns and implications for the extent of neck dissection in head and neck melanoma patients. J Surg Oncol. 2011;103(8): 756-80.

Articole din ediţiile anterioare

RHINOLOGY | Ediţia 3 60 / 2023

Mucocel etmoidal cu extensie orbitară – urgenţă medico-chirurgicală

Mihail Tuşaliu, Camelia Iancu, Iulia Strîmbu-Tiţă, Cristian Bucur, Adriana Lozbă

Mucocelul sinusurilor paranazale a fost descris pentru prima dată în literatura de specialitate de către Langenbeck (1820) sub denumirea de „hidati...

28 septembrie 2023
RINOLOGIE | Ediţia 3 40 / 2018

Reconstrucţia unui defect complex ce cuprinde multiple subunităţi nazale cu lambou insular după chirurgia oncologică a carcinomului bazocelular

Ioana Dumitrescu, Andrada Stan, Silvius Ioan Negoiță

Aproximativ 85% dintre carcinoamele bazocelulare apar la nivelul feţei(1). În regiunea nazală, zonele includ pereţii nazali, dorsum nasi, cartilaje...

24 septembrie 2018
RHINOLOGY | Ediţia 4 53 / 2021

Rolul şi locul tratamentului chirurgical în cancerul de rinofaringe

Mihai Tușaliu, Silviu Crăc, Iulia Tiţă, Ruxandra Zarei, Mădălina Vulpe, Cristian Bucur

Tumorile maligne rinofaringiene reprezintă aproximativ 4% din patologia tumorală malignă ORL şi 1% din totalul can­ce­re­lor. Etiologia acestora es...

30 noiembrie 2021
RINOLOGIE | Ediţia 1 26 / 2015

Cazuri clinice de supuraţii rinosinusale pseudotumorale

Daniela Vrînceanu

În practica ORL, în faţa unui tablou clinic cu cefalee, tumefacţie facială cu fenomene inflamatorii cutanate supraiacente, mai degrabă subacute dec...

10 martie 2022