Evaluarea tranşei uterine post-operaţie cezariană

Introducere

Operaţia cezariană este cea mai frecventă intervenţie chirurgicală practicată la nivel internaţional, 25-30% din totalul naşterilor finalizându-se prin această metodă la nivel mondial. La noi în ţară această incidenţă este mult crescută⁽¹⁾.

Cu toate că acest tip de naştere este preferat tot mai des de medici şi de paciente, costul unei astfel de intervenţii şi numeroasele complicaţii ulterioare ar trebui să restricţioneze numărul acestor operaţii⁽²⁾.

Chiar dacă majoritatea autorilor au demonstrat faptul că operaţia cezariană se însoţeşte de o creştere mai mare a morbidităţii şi mortalităţii materne în comparaţie cu naşterea pe cale vaginală, majoritatea medicilor preferă să recomande operaţia cezariană în cazul pacientelor cu uter cicatricial^(1,3).

Incidenţa naşterilor pe cale vaginală după o naştere anterioară prin operaţie cezariană este foarte mică şi a scăzut în timp, cu toate că succesul şi evoluţia post-partum au cunoscut o îmbunătăţire considerabilă în ultimii ani. Această evoluţie favorabilă s-a datorat unei mai bune selecţii materne şi unei evaluări antepartum riguroase şi atente a tranşei uterine^(4,5).

Numeroase studii arată o incidenţă scăzută a rupturii uterine în timpul unei naşteri pe cale vaginală la o pacientă care a născut anterior prin operaţie cezariană, de aproximativ 0,2-0,7%⁽⁴⁾.

Având în vedere numărul tot mai mare al operaţiilor cezariene din ultima perioadă, evaluarea corectă şi periodică printr-un protocol bine adaptat a cicatricei uterine post-operaţie cezariană este un element de o importanţă majoră în special în rândul femeilor care nu au planningul familial încheiat şi care ar putea să beneficieze de o naştere ulterioară pe cale vaginală^(3,6).

Material şi metodă

În acest articol vom încerca să prezentăm concluziile noastre obţinute după studierea lucrărilor de specialitate publicate în perioada 2010-2016 în cadrul următoarelor baze: PubMed, Embase, the Cochrane Library şi Web of Science. Căutarea lucrărilor s-a efectuat folosind următorii termeni: tranşă uterină, operaţie cezariană, naştere.

Rezultate şi discuţii

Studiile de specialitate publicate până în acest moment au arătat că metodele de evaluare cele mai importante ale cicatricei uterine sunt reprezentate de examinarea ecografică, histeroscopia, histerosonografia, histerosalpingografia şi laparoscopia diagnostică^(4,6,7).

1. Ultrasonografia. Examinarea ecografică este principala metodă folosită pentru analiza tranşei uterine. Măsurarea ecografică a grosimii segmentului uterin inferior (LUS) la femeile cu operaţie cezariană în antecedente a fost recent propusă ca primă modalitate de evaluare a defectului de tranşă uterină şi astfel de prezicere a riscului rupturii uterine⁽⁵⁾.

Pe lângă faptul că este o metodă neinvazivă, puţin costisitoare, ea poate furniza numeroase date referitoare la tranşa uterină, precum:

• Determinarea cu exactitate a poziţiei uterului - anteflexia sau retroversia uterină⁽¹⁾.
• Numărul de cicatrice vizibile ecografic, în special în cazul pacientelor cu multiple operaţii cezariene în antecedente sau al pacientelor cu miomectomie/miometrectomie în antecedente⁽⁴⁾.
• Dimensiunea tranşei uterine⁽¹⁰⁾.
• Localizarea cu exactitate a tranşei uterine.
• Prezenţa sau absenţa defectului de tranşă uterină.
• Forma defectului (triunghiular, rotund, oval, defect total cu absenţa miometrului deasupra cicatricei)^(10,11).
• Localizarea defectului (dreapta, stânga, central).
• Grosimea miometrului de la nivelul istmului uterin.
• Distanţa dintre cicatrice şi orificiul cervical intern^(7,8,9).

Pentru ca rezultatele să fie cât mai fidele realităţii, la pacientele care nu sunt însărcinate examenul sonografic trebuie efectuat în faza foliculară timpurie, datorită grosimii ideale, destul de reduse, a endometrului în această fază, dimensiune ce permite o bună apreciere a dimensiunilor tranşei uterine. În cazul pacientelor care sunt însărcinate, examinarea trebuie efectuată lunar până la termen⁽¹⁰⁾.

În general, forma tranşei uterine ar trebui să fie triunghiulară, bine conturată şi omogenă şi cu un cuantum al vascularizaţiei normal⁽⁴⁾.

Din punct de vedere dimensional, cicatricea uterină este recomandat să fie de aproximativ 3,5 cm şi situată la o distanţă de aproximativ 4-5 cm de fundul uterin, cu un volum de aproximativ 10 cm⁽¹¹⁾.

Grosimea miometrului la nivelul istmului uterin, conform studiilor publicate, trebuie să fie în medie de 11-12 mm, dar în cazul existenţei unei cicatrice uterine acesta se reduce treptat şi poate ajunge şi la 8-9 mm, micşorându-se cu fiecare operaţie cezariană⁽¹⁾.

Cel mai important atât pentru pacientă, cât şi pentru medicul curant este stabilirea cu exactitate a prezenţei defectului de tranşă uterină, a nişei. Defectul de tranşă uterină practic se traduce prin pierderea cu mai mult de 50% din grosimea miometrului la nivelul istmului uterin. Este imperios necesară stabilirea cu exactitate a prezenţei acestui defect, a localizării lui, a dimensiunilor şi a volumului^(8,9).

În ceea ce priveşte modalitatea de examinare, părerile sunt împărţite. Unii autori consideră că, în ceea ce priveşte o pacientă gravidă, examinarea transabdominală este net superioară, aceasta oferind o mai bună precizie a dimensiunilor segmentului uterin^(6,7).

Totuşi, eterogenitatea tehnicilor ecografice folosite a fost asociată cu rezultate diferite, examinarea transvaginală fiind mai reproductibilă în evaluarea segmentului inferior în cazul pacientelor care nu sunt gravide în momentul examinării⁽¹⁾.

2. Histeroscopia

Histeroscopia este metoda minim invazivă prin care se poate urmări direct, sub control endoscopic, conturul şi interiorul cavităţii uterine. Este foarte utilă în ceea ce priveşte evaluarea tranşei uterine, deoarece permite vizualizarea directă a acesteia, astfel medicul ginecolog putând să îşi facă în mod automat o opinie despre tranşa uterină şi posibila existenţă a unei nişe la acest nivel^(11,12). Nu se pot lua cu exactitate măsurătorile acesteia, dar se poate preciza cu o mare marjă de siguranţă localizarea, precum şi gradul defectului⁽¹³⁾.

3. Histerosonografia

Histerosonografia reprezintă metoda paraclinică minim invazivă prin care, introducându-se soluţie salină sau substanţă de contrast în interiorul cavităţii uterine, se poate urmări ecografic conturul cavităţii uterine şi al permeabilităţii tubare⁽¹¹⁾.

Această metodă este cel mai bine să fie efectuată în faza timpurie foliculară şi în absenţa semnelor de infecţie genito-urinară sau sarcină. Are marele avantaj că nu iradiază şi se poate efectua în orice cabinet de ginecologie⁽¹⁾.

În ceea ce priveşte studiul tranşei uterine, această metodă poate da relaţii destul de precise despre volumul defectului de tranşă uterină^(11,14).

4. Histerosalpingografia

Histerosalpingografia este explorarea radiologică folosită pentru evaluarea anomaliilor congenitale sau dobândite uterine şi ale trompelor uterine. Este recomandat ca această explorare să fie efectuată în zilele 7-11 ale ciclului menstrual, în absenţa unei sângerări de cauză necunoscută şi a semnelor clinice de sarcină⁽¹⁰⁾.

Nu se foloseşte de rutină pentru evaluarea tranşei uterine, dar, atunci când se apelează la această metodă, ea trebuie efectuată la minimum 3 luni de la intervenţie⁽¹¹⁾.

Are marele dezavantaj că supune pacienta unui anumit grad de iradiaţii, dar, în ceea ce priveşte acest tip de studiu, oferă date exacte despre gradul defectului de tranşă uterină şi gradul de comunicare cu cavitatea peritoneală⁽¹³⁾.

5. Examenul RMN

Examinarea RMN este foarte costisitoare, de aceea o astfel de explorare este indicat să se efectueze doar ca ultimă instanţă sau când există suspiciunea de focare endometriozice existente la nivelul tranşei. Examenul RMN nu este folosit de rutină pentru evaluarea tranşei de cezariană⁽¹⁴⁾.

6. Laparoscopia diagnostică şi terapeutică

Această metodă este, practic, ultima metodă la care se apelează pentru evaluarea tranşei uterine. Este metoda la care, în cele mai multe situaţii, se apelează pentru tratamentul şi mai puţin pentru diagnosticul defectului de tranşă uterină^(1,6).

Deşi este minim invazivă, este o metodă costisitoare, care presupune şi existenţa unui medic specializat în această metodă⁽¹³⁾.

Protocol propus

Analizând numeroase articole publicate, am ajuns la o concluzie asemănătoare cu cea a lui Flamma şi colab., care au arătat că un procent de aproximativ 74% dintre femeile cu uter cicatricial au născut ulterior pe cale vaginală cu succes şi fără evenimente^(1,2). Concluzia acestora este că naşterea pe cale vaginală în cazul pacientelor cu uter cicatricial este posibilă şi sigură⁽¹⁾. Pe baza lucrărilor care au fost publicate până în acest moment, noi am ajuns la concluzia că este recomandat ca fiecare pacientă care a beneficiat de o operaţie cezariană să fie evaluată ecografic la 6 săptămâni postoperator, apoi la 3 luni, 6 luni, 1 an şi la 2 ani^(4,5,6).

În cazul în care pacienta va prezenta o nouă sarcină, ea trebuie evaluată ecografic din momentul stabilirii diagnosticului de sarcină în fiecare lună, în primele două trimestre şi apoi bilunar în ultimul trimestru de sarcină⁽³⁾.

Cu ocazia fiecărui examen ecografic, trebuie completată o fişă a pacientei, care trebuie să cuprindă următoarele elemente relevante ale cicatricei uterine:

• localizarea
• numărul, în cazul pacientelor cu multiple operaţii cezariene
• forma
• dimensiunea
• prezenţa sau absenţa defectului de tranşă uterină
• forma defectului
• localizarea defectului
• grosimea miometrului de la nivelul tranşei
• distanţa dintre cicatrice şi orificiul cervical intern^(10,11,12).

În cazul pacientelor la care există date neclare sau suspiciunea de nişă uterină, trebuie recomandată efectuarea unei histeroscopii sau a unei histerosonografii ori histerosalpingografii, în funcţie de specializările medicului curant⁽⁶⁾.

În momentul când există confirmarea existenţei defectului (pierderea a mai mult de 50% din masa miometrului de la acest nivel, existenţa unei comunicări cu cavitatea peritoneală), trebuie recomandată efectuarea unei laparoscopii, pentru tratarea chirurgicală a nişei⁽⁷⁾.

Concluzii

Pacientele care au născut iniţial prin operaţie cezariană ar trebui evaluate periodic şi înaintea planificării unei alte sarcini, şi pe parcursul sarcinii, iar în condiţiile în care tranşa uterină este integră, naşterea se poate desfăşura pe cale vaginală, acest tip de naştere fiind unul cu riscuri mult mai reduse.