Particularităţi ecografice ale colecistitei cronice la canide

Vezica biliară este o structură piriformă care are fundus, corp şi gât (figura 1). Acesta din urmă se continuă prin canalul chistic scurt cu ductul biliar comun (Svanvik J, 1986). În cazul canidelor, ea este localizată între lobul medial stâng şi lobul pătrat al ficatului, pe faţa viscerală a acestuia.

Colecistul are o structură glandulară formată din mucoasă, musculoasă şi seroasă. Mucoasa vezicii biliare este alcătuită dintr-un epiteliu prismatic simplu, care îi oferă un aspect plisat. La polul aplical al acesteia se identifică microvili. Fibrele musculare ale mucoasei sunt dispuse longitudinal, transversal şi oblic şi sunt separate de ţesut conjunctiv lax bine delimitat. Forţa lor contractilă însumată dirijează fluxul biliar spre mijlocul vezicii. Seroasa este incompletă.

În cazul pacienţilor sănătoşi din specia canină, o vezică biliară plină poate să conţină aproximativ un mililitru de bilă per kilogram corp. În cazul speciei canide, capacitatea normală a bilei este de 40-50 ml. Din cantitatea totală de bilă, mai puţin de jumătate din aceasta este reţinută şi concentrată. Ce rămâne din secreţia biliară este imediat transportat şi eliminat la nivelul duodenului, prin canalul coledoc. Sfincterul prin care acesta se deschide este la 3-6 cm de pilor, în funcţie de greutatea animalului. Ca reper anatomic, sfincterul lui Oddi este limita care semnalizează deschiderea canalului coledoc şi a canalului pancreatic. Aceste sunt apropiate una de alta în cazul speciei canine (Schaffer EA, 2002).

Mai mult de jumătate din secreţia biliară este formată la nivelul hepatocitelor. Producţia neîntreruptă împinge bila preformată în canalele biliare mari şi apoi în vezica biliară. De aceea, umplerea colecistului se face în mod continuu (Codreanu MD, 2000).

Compoziţia bilei cuprinde apă, săruri minerale (carbonat, acizi şi pigmenţi graşi, glucide, colesterol, lecitină, proteine, lipide, electroliţi: Na+, K+, Mg2+, Ca2+, Fe2+, Cl-) şi mucină.

Ca proprietăţi fizice, bila hepatică este izoosmotică faţă de plasmă, are densitatea de 1,010-1,035, gust amar, o culoare verde-maronie şi un pH alcalin, de 7,4-8. Bila din colecist are o culoare mai închisă decât cea hepatică, are o concentraţie mai mare de săruri biliare, iar proporţia acizilor biliari şi a sărurilor biliare este de aproximativ 5-10 mai mare decât în cazul bilei hepatice (Ettinger şi Feldman, 2016).

Bila este lipsită de enzime digestive, dar are rolul de a fi adjuvant în digestia intestinală. Sărurile biliare participă la emulsionarea lipidelor şi potenţează lipaza intestinală şi pancreatică. În patologia pancreatică se întâlneşte un răspuns obligatoriu şi la nivelul colecistului. Acest aspect se vede cel mai dramatic în cazul speciei feline, unde deschiderea pancreatică şi cea biliară sunt comune. Absorbţia vitaminelor liposolubile este condiţionată de prezenţa secreţiei biliare şi de drenajul ei corespunzător. Manifestările carenţiale care însoţesc patologia biliară sunt o dovadă a rolului important pe care colecistul îl are în homeostaza organismului. Pigmenţii biliari imprimă fecalelor şi urinei culorile sale specifice. Secreţia colecistului favorizează absorbţia carotenilor şi a acizilor graşi şi este principalul mod de excreţie a colesterolului, a calciului şi a pigmenţilor biliari rezultaţi din metabolizarea hemoglobinei. În plus, întreţine peristaltismul tubului digestiv şi preîntâmpină fenomenele de putrefacţie. De asemenea, aciditatea chiminului gastric este neutralizată prin bilă datorită secreţiei de bicarbonat la nivel ductal, care imprimă acesteia pH-ul său alcalin specific. Secreţia biliară are roluri variate, surprinzătoare şi este de o importanţă majoră pentru toate organismele animale (Codreanu MD, 2000).

Principalii hormoni implicaţi în funcţia vezicii biliare sunt secretina (principalul hormon coleretic pentru specia canidelor), colecistochinina şi gastrina. Aceasta îşi autoîntreţine producţia de bilă prin mecanism de feedback pozitiv. Efectul coleretic al acizilor biliari contribuie la producţia neîntreruptă de bilă. Nervul vag mediază acest eveniment şi astfel apar contracţia biliară şi relaxarea sfincterului Oddi (Garcia şi Froes, 2014).

Evacuarea bilei este un act complex, realizat prin acţiunea sincronă a neurotransmiţătorilor şi a hormonilor menţionaţi anterior, a prezenţei sau absenţei tainului în tubul digestiv şi care influenţează, la rândul ei, buna funcţionare a motricităţii intestinale şi a absorbţiei nutrienţilor intestinali. Evacuarea bilei într-un ritm corespunzător este obligatorie pentru consecinţele asociate cu staza biliară (Mihai şi Codreanu 2002).

Procesele patologice care apar la nivel biliar sunt urmare a unor factori cauzali diverşi şi pot înregistra intensităţi şi forme de exprimare clinicoevolutive diverse. Consecinţele afecţiunilor colecistului afectează homeostazia întregului organism. Simptomele care însoţesc acest tip de patologie sunt, în mare parte, nespecifice. De aceea, cunoaşterea aprofundată a detaliilor anatomice, histologice şi fiziologice contribuie la aplicarea corectă a protocoalelor de diagnostic şi, ulterior, de tratament existente.

Colecistita cronică este o inflamaţie cu caracter trenant a colecistului. Etiologia acestei afecţiuni poate fi diversă, cu cauze alternând de la prezenţa bacteriilor (de origine intestinală sau hematogenă) la entităţi parazitare, micotoxine şi calculi. Aceştia din urmă pot fi de natură calcaroasă sau formaţi din depuneri de colesterol. Ipoteza conform căreia apariţia colecistitei este cauzată de prezenţa secreţiei biliare litogenice sau de ocluzia ductului biliar cistic a fost testată într-un studiu efectuat de Smelt în 2010. Se pare că aceste două componente însumate sunt cele care creează premisele apariţiei colecistitei şi că diminuarea secreţiei hepatice de fosfolipide şi săruri biliare, deşi frecventă, nu este suficientă pentru a induce singură colecistita (Smelt A, 2010).

În unele situaţii, colecistita este o consecinţă a tromboembolismului, a unor traume abdominale craniene, a obstrucţiilor biliare sau a mucocelului biliar. Hepatopatiile afectează în timp şi funcţionalitatea sistemului biliar şi pot duce la apariţia colecistitelor cronice (Tamborini şi col., 2016.). Chiar şi numai limitarea afluxului sangvin către colecist poate induce colecistită. Şocul, insuficienţa cardiacă congestivă sau arterioscleroza contribuie la apariţia inflamaţiei acalculoase a vezicii biliare.

De cele mai multe ori, inflamaţia cuprinde atât parenchimul hepatic, cât şi tot sistemul port biliar şi, astfel, se ajunge la colangiohepatite. Ele pot persista luni întregi până la apariţia semnelor clinice specifice.

Parenchimul hepatic reacţionează în consecinţă, mărindu-se în volum. Suprafaţa sa devine denivelată. Se observă pe ea zone de atrofie care alternează cu zone de hipertrofie, de regenerare. Cazurile de colecistită cronică se individualizează prin fibrozare hepatică şi hepatomegalie. Când se realizează examenul morfopatologic, secţionarea relevă lobulaţia portală şi hepatomegalia evidentă, cu margini rotunjite. Căile interlobulare, care delimitează lobii hepatici, apar îngroşate, infiltrate cu ţesut de granulaţie şi prezintă detritus celular şi conţinut deshidratat. Inflamaţia se centrează, din punct de vedere microscopic, pe zona venei porte. Tot în aceste cazuri se identifică microscopic leucocite, macrofage şi proliferarea canalelor hepatice mici (Manolescu şi col., 2000). Câteodată apar chiar şi hiperplazia şi fibrozarea acestor canale biliare mici. Când hepatocitele periportale sunt distruse, mecanismul reflex este de stimulare a fibroplaziei locale. Aria periportală afectată se îngroaşă şi are tendinţa de a lua din teritoriul ariilor alăturate. Nodulii de regenerare hepatici nu sunt specifici colangiohepatitelor, dar pot fi remarcaţi în unele cazuri. Segmentarea teritoriului hepatic apare invariabil în colangiohepatitele cronice (Ciobotaru E, 2015).

Simptomatologie

Semnele clinice exprimate de pacienţi includ modificări de ordin funcţional la nivelul tubului digestiv, precum inapetenţă sau anorexie, vomă cu intensitate şi caracteristici variabile (de tip bilos, de tip gleros), diaree şi, în unele cazuri, mucoase cu colorit icteric. Unii pacienţi manifestă sensibilitate la examinarea abdominală şi sindrom febril sau subfebrilitate. Diagnosticul clinic poate fi extrem de dificil de stabilit, din cauza tabloului simptomatologic polimorf şi a evoluţiei adeseori subclinice.

Modificări hematologice şi biochimice

Din punctul de vedere al răspunsului sistemic hematologic, acesta este în mod frecvent de tip inflamator, cu leucocitoză şi limfocitoză. Cele mai întâlnite variaţii biochimice sunt creşteri ale transaminazelor serice (mai ales valorile fosfatazei alcaline şi ale gama-glutamiltransferazei), dar şi hiperbilirubinemie dependentă de cronicitatea afecţiunii şi de cauza declanşatoare. Există situaţii în care apare şi hipoalbuminemia.

Modificări de ordin radiologic

Rar, aria de proiecţie a vezicii biliare poate deveni radioopacă în urma mineralizării distrofice parietale sau a coleliţilor de dimensiuni mari ai acesteia. De asemenea, în cazurile cu evoluţie subclinică, ce trenează de foarte mult timp, sau în situaţia în care intervine o traumă în abdomenul cranial, poate să apară ruptura de vezică biliară. Aceasta se observă radiologic prin apariţia detaliilor indistincte în abdomenul cranial şi semnifică apariţia peritonitei focale.

Modificări ecografice

Tehnica ecografică presupune aprecierea corelativă a modificărilor de ordin ecografic de la nivelul colecistului pentru a stabili gradul de intensitate al afecţiunii.

Evaluarea ecografică porneşte de la cunoaşterea particularităţilor colecistului şi ale căilor biliare la indivizii sănătoşi. Astfel, în mod normal, colecistul are aspect piriform şi poate fi apreciat uşor la pacienţii care stau în decubit dorsal, prin amplasarea sondei pe abdomenul cranial în sens ventral, îndreptată spre partea stângă.

Evaluarea se face prin aprecierea a cel puţin două incidenţe ale aparatului hepatobiliar, dar şi ale căilor biliare intra- şi extrahepatice. Protocolul de investigaţie ultrasonografică a colecistului presupune aprecierea integrităţii vezicii biliare, a arhitecturii specifice a peretelui acestuia, a tipului de conţinut biliar şi a tonusului parietal general. Se apreciază, de asemenea, integritatea, structura şi prezenţa sedimentului în canalul biliar principal.

La animalele sănătoase, vezica biliară apare ca un organ cavitar, cu formă ovoidă şi gât îngust, perete fin ecogen şi conţinut anecogen sau transsonic. Canalul colecistic poate fi urmărit ventral de vena portă şi la examinarea Doppler nu înregistrează flux sangvin.

În cazul colecistitelor cronice, vezica biliară apare frecvent integră, iar peretele biliar se remarcă adesea prin hiperreprezentare uniformă, menţinându-şi stratificarea parietală. Adesea, în stări patologice însoţite de maldigestie sau fenomene de tip emeză, poate fi identificat sludge-ul biliar sau colelitiaza (mai ales în cazul câinilor în vârstă sau al celor care au o dietă cu conţinut mare în lipide). Când sludge-ul biliar este bine reprezentat şi ecogen, fără a exista indicii de mineralizere (umbre de con specifice), atunci acesta este denumit „bilă albă”. Este unul dintre aspectele întâlnite în cazul colecistitei cronice. Când se remarcă şi prezenţa litiazei, aceasta induce modificări de tip îngroşări parietale. În ­colecistitele cronice, tonusul vezicii biliare poate apărea redus, cu aspect scleroatrofic. Diagnosticul diferenţial se face faţă de colecistita acută, unde nu se observă ­modificări de tonus parietal.

Tratamentul medicamentos

Tratamentul medicamentos presupune restaurarea echilibrului acido-bazic prin administrarea fluidoterapiei, suport nutriţional, managementul durerii şi antibioterapie. Ca primă linie de antibiotice, se recomandă amoxiciclină/acid clavulanic (în scopul eradicării bacteriilor Gram-pozitive) şi folosirea flurochinolonelor (în scopul eradicării bacteriilor Gram-negative).

Tratament chirurgical

În anumite cazuri, se impune tratamentul chirurgical. Colecistectomia poate fi realizată prin tehnică laparoscopică sau cu ajutorul laserterapiei. Cazurile trebuie selecţionate atent. Un studiu efectuat de Herman şi colegii în 2017, la 20 de câini care urmau a fi supuşi acestei intervenţii chirurgicale laparoscopice, a raportat faptul că şase dintre ei au necesitat schimbarea tehnicii operatorii, din cauza complicaţiilor apărute. În trei dintre cazuri, ductul cistic nu a putut fi ligaturat laparoscopic. Ligatura realizată prin această tehnică nu a rezistat în cazul unuia dintre pacienţi. Studiul a raportat că un pacient a intrat în şoc septic, iar altul a suferit peritonită biloasă prin ruptura vezicii biliare. Concluziile acestui studiu au sugerat, de asemenea, că prognosticul este negativ pentru pacienţii cu niveluri crescute ale lactatului postoperatoriu şi pentru cei care manifestă hipotensiune postoperatorie (Herman B, 2017).

Complicaţiile colecistitelor cronice netratate corespunzător sunt reprezentate de ruptura colecistului, peritonita biloasă şi şocul septic (Codreanu MD, 2001). 
 

Conflict de interese: niciunul declarat

Suport financiar: niciunul declarat

Acest articol este accesibil online, fără taxă, fiind publicat sub licenţa CC-BY.