Prin poziţia socială şi funcţiile ocupate, autorul consideră că poate avea o opinie pertinentă referitoare la perioada amintită.
Vor fi prezentate succesiv câteva aspecte din experienţa proprie a autorului, pentru a aduce în discuţie nevoia de largă deschidere conceptuală şi experienţială a psihiatrului contemporan, pentru care perspectiva socio-istorică a psihiatriei este o condiţie obligatorie de gândire.
1. În 1961, în Bucovina, la Siret, am văzut un pacient ce prezenta licantropie. În urma unei spaime, era convins că a fost transformat în lup. Nu mai vorbea omeneşte, umbla în patru labe şi urla ca lupul.
Profesorul meu de la Facultatea din Cluj, dr. Eduard Pamfil – care era pe atunci exclus din învăţământul superior din motive politice, fiind medic la Siret – l-a tratat prin sugestie armată hipnotică, folosind faradizări electrice. Iar omul şi-a revenit, spre bucuria familiei şi a întregii comunităţi rurale din care făcea parte.
2. În perioada anilor ’60-’70 ai secolului XX, în România cel mai frecvent diagnostic de tulburare psihică era cel de „neurastenie”. Timp de peste 20 de ani, trei pătrimi din cazuistica psihiatrică apărea în statisticile oficiale ca suferind de această boală. Se admitea că aceasta poate avea elemente anxioase, depresive, fobice, disforice, cenestopatice etc.
Raţiunea din spatele acestei situaţii era multiplă. În primul rând, era vorba de un import conceptual. Oficial, circulau în România în anii ’50-’60 două manuale de psihiatrie traduse din limba rusă, cel al lui Gurevici şi cel al lui Ghiliarovski, care susţineau că principala nevroză era neurastenia. Ulterior a apărut în România tratatul de psihiatrie sub redacţia prof. V. Predescu, în care erau amintite trei nevroze: cea histerică, cea obsesivo-fobică şi cea neurastenică, ultima fiind deosebit de importantă. De fapt, Institutul de Neurologie al Academiei Române publicase în anii ’50 o carte de cercetări intitulată Nevroza astenică. Cum se dovedea că aceasta era direcţia principală pe care un institut atât de prestigios se angajase – şi cum până în anul 1973 nu apăruse nicio altă carte care să trateze despre nevroză –, s-a impus şi pe această cale prestigiul neurasteniei. Tratatul prof. Predescu era singura lucrare sintetică de psihiatrie redactată în România. Pe baza acesteia, se promovau atât examenul de specialitate în psihiatrie, cât şi orice alt examen de grad sau concurs, se făceau expertizele şi evaluările. Astfel, în limbajul oficial, neurastenia continua să rămână la rang înalt.
Alt motiv era de ordin doctrinar. În mod similar cu modul în care în secolul al XIX-lea neurastenia a fost considerată iniţial o boală specific britanică, datorată suprasolicitării rezultate din revoluţia industrială, iar apoi, prin Beard, o boală specifică americanilor, condiţionată de efortul necesar construirii unei lumi noi, la fel, în ţările socialist-comuniste din estul Europei se considera că efortul la care este supusă populaţia, angrenată în transformările pe care le presupune construcţia noii societăţi, conduce la epuizarea nervoasă a neurasteniei. Era vorba de o „epuizare prin efort a funcţionării sistemului nervos”. Pe de altă parte, din punct de vedere afectiv-existenţial, prezumţia era cea a optimismului şi încrederii generale în viitorul luminos. Cu aceste argumente, s-a decis la sfârşitul anilor ’50 înfiinţarea unui sanatoriu climatic pentru nevroze, consemnat ca centru de odihnă în vederea refacerii epuizării neurastenice. Acesta a funcţionat la Săvârşin, în fostul castel al regelui Mihai I. Sanatoriul a servit, de fapt, la reculegerea intelectualităţii stresate de acele vremuri; aceasta este opinia mea, deoarece am lucrat acolo în perioada 1963-1965.
La proeminenţa conceptului de neurastenie a contribuit şi concepţia organicist-pavloviană asupra nevrozei, ce domina doctrina psihiatrică în ţările socialiste est-europene. Nevroza era considerată ca rezultând din perturbarea dinamicii funcţionării cortexului cerebral, până la un punct similar concepţiei organiciste asupra psihiatriei, care era dominantă în secolul al XIX-lea, când Beard a descris această boală.
În perioada anilor ’60-’70, în literatura psihiatrică internaţională a vremii – cu care eram relativ la curent – conceptul de neurastenie nu era funcţional. El nu s-a impus nici după apariţia în 1980 a DSM-III, cu orientarea sa explicit antipsihanalistă. A apărut însă conceptul de burnout, ca reacţie de epuizare. Către anii 1990, neurastenia a început să piardă teren şi în România.
3. O observaţie pe care o poate face un martor direct al metamorfozelor psihiatrice din România ultimelor decenii se referă la schimbarea raportului dintre depresie şi anxietate, odată cu schimbarea politică din 1990.
Observaţiile ce urmează nu au o referinţă statistică riguroasă, dar au o bază observaţională largă, garanţia unui martor ocular, un psihiatru care urmăreşte fenomenul psihopatologic în România începând din anul 1961.
Înainte de 1990, în interiorul sistemului politic totalitar în care trăia România era dominantă depresia, în toate variantele ei. Lumea era resemnată, nu se întrevedea niciun viitor. Se evidenţiau „depresia mascată” (somatic şi alcoolic) şi suicidul (direct şi indirect).
Imediat după 1990, a crescut brusc fenomenul agresivităţii şi anxietăţii. Agresivitatea s-a manifestat mai ales în plan public, sociopolitic şi mediatic, dar a cuprins şi familiile, dintre care multe s-au dezorganizat.
Contextul politic intern şi internaţional a întreţinut această tendinţă. Dar la fel şi ritmul schimbărilor, nevoia de readaptare, manifestarea concurenţei şi nesiguranţa zilei de mâine.
În perioada 1989-2009, frecvenţa patologiei anxioase îi apare observatorului clinic a fi mult mai mare decât în precedenţii 20 de ani, 1969-1989. Totuşi, după 2005, tensiunea anxioasă pare să se fi redus. După cum şi înainte de 1969, privind retrospectiv, depresia nu pare să fi fost (la nivelul celor prezenţi în viaţa publică) la fel de mare ca ulterior.
4. În decursul a 50 de ani de implicare directă în practica psihiatrică, nu am cunoscut decât un singur caz de „dublă personalitate”, şi acela fiind marginal diagnosticului. Problema personalităţilor multiple îmi era cunoscută din studenţie, din anii ’50. în România interbelică, subiectul a fost comentat. Iar un om de cultură, Mihai Ralea, a publicat în acea perioadă un studiu consistent pe această temă, pe care îl citisem. În anii ’60 şi ’70, literatura psihiatrică, mai ales cea din SUA, a publicat numeroase studii de caz, iar tema personalităţii multiple era prezentată convingător în tratatele internaţionale, mai ales în ediţiile succesive din Kaplan. Totuşi, nu am întâlnit cazuri tipice în România, nici eu şi nici colegii mei pe care i-am consultat. Au fost semnalate, desigur, cazuri de „schimbare a personalităţii”, în sensul că oameni nemulţumiţi cu viaţa pe care o duceau şi cu identitatea lor socială optau pentru o altă identitate şi alt sistem de relaţii, statute şi roluri sociale.
Aceasta era şi opţiunea celor care plecau sau fugeau în Occident, în anii ’60, ’70 sau ’80, dar nu am întâlnit cazuri care să petreacă perioade delimitate de timp cu identităţi diferite, pe care să le schimbe între ele. Desigur, în viaţa civilă (exceptând cazul oficial al spionilor). Ceea ce nu înseamnă că nu exista multă duplicitate în lumea în care am trăit până în 1989. Dar o duplicitate vag delimitată şi acceptată tacit de toţi.
Cazul la care mă refer este al unui bărbat de peste 40 de ani, adus la Clinica Psihiatrică din Timişoara în vara anului 2004, după ce a fost găsit în gară cu un uşor traumatism cranian, fără acte şi fără a-şi cunoaşte afirmativ identitatea. După examinarea şi observaţia neurochirurgicală atentă, a ajuns la psihiatrie, unde a rămas şase luni, fără o identitate precizată, fapt ce exprima o completă amnezie conştientă a trecutului. Încercările de identificare, care au utilizat serviciile poliţiei şi ale mass-mediei, au eşuat. La fel au eşuat şi încercările psihologice şi de dezinhibiţie (tehnicile sofisticate de hipnoză nu au fost disponibile). Între timp, fiind internat în clinică, domnul X s-a afirmat ca un om bine instruit, orientat în cultura naţională şi internaţională, dar şi în istorie, până în urmă cu aproximativ trei ani. Comportamentul său civilizat, sociabil şi bine controlat a reprezentat premisa unei noi identităţi, stabilind noi cunoştinţe – la început, în cadrul personalului spitalicesc şi al pacienţilor, apoi printre cetăţenii oraşului, angrenându-se în relaţii afective, sexuale şi sociale. Era evidentă o formare universitară, având competenţe tehnice şi intelectuale, dar şi bune maniere. Se contura un proiect de recalificare şi reinserţie socială.
După şase luni, reluarea insistentă a „misterului” prin emisiuni TV a rezolvat problema identităţii. Era un căpitan de vas, divorţat, pe care cunoştinţele îl ştiau de obicei pe mare, iar părinţii săi bătrâni locuiau într‑o zonă izolată social. Biografia reconstituită a indicat probleme importante de adaptare la o viaţă socialmente standardizată, cu propensiune spre alcoolism şi comportament impulsiv (aspecte neevidenţiate în cursul internării).
Confruntarea cu persoane-cheie din biografia sa l-a readus – fără vreo bucurie pentru el – la vechea identitate. Era şomer, iar perioada ce a precedat apariţiei sale în Timişoara a fost una conflictuală. Reîntors în vechiul cadrul social, la vechea identitate, au reapărut alcoolismul, conduita dezadaptativă, tentative suicidare şi, în general, un model existenţial cu totul diferit de eleganţa şi civilizaţia de care a dat dovadă în cursul internării la Clinica Psihiatrică din Timişoara.
În perspectivă psihopatologică, cazul este suficient de transparent pentru a fi interpretat. Problema pe care o ridicăm este însă alta – şi anume, raritatea unor astfel de cazuri sau a cazurilor tipice de personalitate multiplă, definibile ca atare din punct de vedere clinico-psihiatric în România ultimilor 50 de ani.
Duplicitatea poate fi considerată o caracteristică definitorie a existenţei umane. Felul în care ea se manifestă clinic şi psihopatologic în diverse locuri şi timpuri, modalitatea în care se exprimă ca patologie psihiatrică, prin existenţa unor „cazuri medico-psihopatologice”, reprezintă însă o altă problemă.
5. Corelată cu prolema dublei personalităţi este cea a „posesiunii demonice”. Acest aspect psihopatologic este al psihiatriei tradiţionale, chiar şi pentru Europa sau emisfera vestică. Răspândirea fenomenului şi modul său de manifestare variază, desigur. În cei 50 de ani de urmărire a cazuisticii psihopatologie, astfel de cazuri au fost – şi sunt – în România mai frecvente decât cele de dublă personalitate. Aspectul relativ interesant este faptul că fenomenul de posesiune demonică aspiră parţial simptomatologia psihotică de „acţiune xenopatică”. Mai precis, simptomele de prim rang ale lui Schneider, considerate caracteristice pentru schizofrenie. Între cazurile pe care le-am înregistrat de-a lungul perioadei menţionate de 50 de ani, marea majoritate au resimţit fenomenul posesiunii ca acţiune a unei forţe ce capturează deciziile personale, voinţa, iniţiativa şi hotărârea de acţiune, vorbirea şi gândirea. O variantă standard pe care am întâlnit-o în clinică era aceea în care pacientul afirma: „Nu eu mă exprim astfel, ci el” – demonul care îl poseda – sau „Vorbeşte cu vocea mea”. Această direcţie de psihopatologie diferenţiază până la un punct cele două componente ale sindromului de transparenţă-influenţă xenopatică. Căci „transparenţa” presupune cunoaşterea intimităţii de către „cineva” – să zicem, de către o persoană, un demon – aflat la o anumită distanţă de subiect. Pe când „influenţa” presupune intimitatea contopirii propriei persoane cu cea a demonului care îl posedă. De remarcat că ambele fenomene sunt diferite de tema – romantică, dar şi psihopatologică – a „dublului” persoanei, care se bazează pe simptomul heautoscopiei (amintim aici şi personajul din nuvela lui Dostoievski cu acest titlu). Astfel, fenomenul de „posesiune” – în primul rând demonică, dar în general de către o altă fiinţă cvasiumană, fenomen diferit de „posesiunea zoopatică” – se înscrie într-o arie tradiţională de psihopatologie din care Schneider a extras câteva simptome izolate, ce ar indica o anumită alterare a funcţiei bazale, precum cea „a sinelui nuclear”.
6. O tulburare frecvent diagnosticată în anii ’60-’70 în România era nevroza cenestopată. Aceasta era considerată o variantă a nevrozei astenice, dar principalele simptome se refereau la „senzaţiile corporale neplăcute” sau „cenestopatii”. De fapt, neurastenia lui Beard inventariază multiple astfel de simptome. La fel şi sindromul Briquet, pe care unii autori îl plasau la formele clinice ale nevrozei histerice, din cauza prezenţei hiperexpresivităţii.
În anii ’60, mulţi psihiatri din România etichetau această nevroză ca cenestopatie ruralis, deoarece simptomatologia era frecventă şi trenantă la muncitorii agricoli. Exista chiar interpretarea că persoanele care muncesc mult cu corpul îi acordă acestuia o atenţie sporită şi proiectează asupra lui simptomatologia nevrotică.
Odată cu treptata dispariţie a „nevrozei astenice” din aria de interes a psihiatrilor, inclusiv a celor din România, simptomatologia subiectiv-corporală a fost regăsită în depresiile subclinice, fiind etichetată de Kielholtz ca „depresie mascată prin simptomatologie somatică”. În acelaşi sens a fost comentată o anxietate mascată somatic (Lăzărescu, Restianu, 1989). Tema cenestopatiei a fost comentată şi în domeniul formelor incipiente sau subclinice de schizofrenie, în cadrul „simptomelor bazale” (Huber, 1968, reluat de Stanghellin 2004, 2009). După 1980, odată cu DSM III şi DSM IV, s-a constituit un cadru nosologic aparte şi compozit al unor tulburări nepsihotice la care principala simptomatologie se referă la un „distres” în trăirea corporalităţii. Aceste „tulburări somatoforme” cuprindeau însă, în mod straniu, atât trăiri subiective anormale precum cenestopatiile (tulburări de somatizare localizate şi generalizate) sau algia psihogenă şi hipocondria, cât şi trăiri ale relaţionării prin expresivitatea corporală (tulburarea dismorfofobică, tulburările de conversie), ignorând distincţia psihopatologică clasică dintre corpul resimţit ca suport al identităţii şi corpul ca instrument de acţiune, expresivitate şi comunicare. Decupajul nefiresc, operat administrativ în DSM III şi DSM IV, este în prezent în proces de revizuire pentru noua ediţie aDSM-5. Rămâne totuşi prezentă op roblemă clinico-psihopatologică importantă – şi anume, trăirea disconfortantă, psihopatologică a corporalităţii nu poate fi atribuită doar implicării excesive a corporalităţii în munca brută, aşa cum se gândea pe vremea noţiunii de cenestopatie ruralis. Şi nici doar ca epifenomen al depresiei şi anxietăţii. Atunci, ce îi stă, oare, la bază în societatea şi lumea contemporană?
Un răspuns îl sugerează recenta psihopatologie fenomenologică de orientare hermeneutică şi narativă (în sensul lui Ricoeur-Fuchs), care porneşte de la problema „fundării” (existenţei) „celuilalt” pentru subiect, bazată pe autopercepţia interoproprioceptivă ce se reduplică, în sensul sugerat de Husserl şi Merleau-Ponty. Relaţionarea interpersonală, care se structurează în ontogeneză ca fundament pentru cooperare, intersubiectivitate, sociabilitate etc., implică de la început subiectul prin propria-i corporalitate, resimţită şi reprezentată pe baza informaţiilor intero- şi proprioceptive, închise în delimitarea pe care o asigură reprezentarea neurofiziologică a „schemei corporale” (Lhermitte). Relaţionarea interpersonală curentă în viaţa de zi cu zi presupune, în normalitatea ei, această autopercepţie fundamentală, astfel încât întreaga problematică a distorsiunilor relaţionării interpersonale, care marchează viaţa contemporană, tensionează direct şi indirect corporalitatea trăită. Nu este nevoie deci, pentru tulburarea de tip cenestopat, de o excesivă implicare în munca fizică, aşa cum se considera pe vremea unui socialism-comunism care se afirma tot mai pregnant în România.
Diferenţa de optică ştiinţifică în sens larg, diferenţa de comprehensiune antropologică, istorică şi fenomenologică ne plasează la alt nivel de interpretare a psihopatologiei, în România şi pe plan internaţional.