Comportamentul suicidar şi domeniul psihosomaticii

Introducere

În mod obişnuit, comportamentul suicidar este asociat depresiei majore. Studiile au identificat tulburările psihiatrice care sunt cel mai adesea legate de comportamentul suicidar. Legătura între comportamentul suicidar şi afecţiunile psihosomatice a fost mai puţin menţionată în literatura suicidologică, poate pentru că domeniul psihosomaticii este foarte vast şi nu sunt delimitări clare ale acestuia în diferite zone geografice ale lumii.

Totuşi, chiar dacă luăm în considerare diversitatea afecţiunilor psihosomatice, prezenţa concomitentă a simptomelor psihice şi a celor somatice sau comorbiditatea între tulburările somatoforme şi alte tulburări psihiatrice (depresia majoră, dependenţa de substanţe) nu face decât să crească gradul de suferinţă, deznădejde şi lipsă de perspectivă şi pot precipita suicidul.

Comportamentul suicidar

Studiile de autopsie psihologică au arătat că peste 90% dintre victimele suicidului au prezentat o suferinţă psihică la data suicidului⁽¹⁾, ceea ce arată că tulburările psihiatrice reprezintă o condiţie necesară, dar nu şi suficientă pentru suicid. Cel puţin o tulburare psihică a fost depistată la 94% dintre cei care au prezentat o tentativă de suicid sau au comis suicidul⁽²⁾.

Există mai multe niveluri ale comportamentului suicidar, cu grade diferite de periculozitate, ceea ce conduce la imaginea unui continuum al acestui comportament, care presupune următoarele fenomene: ideaţia suicidară, ameninţarea cu suicidul, tentativele de suicid (sau actele de autovătămare), suicidul complet⁽³⁾.

Principalele tulburări psihice asociate suicidului realizat sunt tulburările afective, cu o frecvenţă de 35-80%, dependenţa etanolică, cu o frecvenţă de 25% dintre cei care au comis suicidul, schizofrenia, cu o frecvenţă de 10%, demenţa şi delirul, cu o frecvenţă de 5%⁽⁴⁾.

Există mai multe modele psihobiologice ale comportamentului suicidar în care sunt prezentaţi diferiţi factori de risc. Conform modelului propus de Mann et al., modelul stres - diateză, factorul stresant este reprezentat fie de o anumită tulburare psihiatrică, fie de apariţia unor evenimente psihotraumatice (dificultăţi interpersonale, sociale etc.), factori care acţionează pe un teren constituţional favorizant – influenţe genetice, experienţe traumatice în copilărie, toate aceste predispoziţii având ca rezultantă formarea unor trăsături de personalitate care prefigurează o vulnerabilitate deosebită pentru actul suicidar, şi anume impulsivitatea/agresivitatea şi sentimentul de deznădejde⁽⁵⁾.

Comportamentul suicidar are însă un determinism complex, care depăşeşte cadrul patologiei psihiatrice, la apariţia lui participând o serie de componente ale universului bio-psiho-sociocultural al individului, aşa încât se poate spune că, în anumite condiţii, suicidul poate reprezenta o opţiune validă, un ultim resort de care individul se foloseşte când alternativele nu trec limita suportabilităţii⁽⁶⁾.

Simptomele somatice pot apărea fie ca factori de stres precipitând suicidul, pe fondul unor tulburări psihice deja existente, fie în cadrul tulburărilor depresive, anxioase sau somatoforme aflate sau nu în comorbiditate.

Domeniul psihosomaticii

Afecţiunile psihosomatice sunt afecţiuni fizice în care simptomele fizice sunt determinate sau exacerbate de factori psihologici⁽⁷⁾.

Un mare merit în delimitarea domeniului psihosomaticii îi aparţine lui Franz Alexander (1950), care a descris următoarele afecţiuni psihosomatice: hipertiroidism, colită ulcerativă, hipertensiune, ulcer peptic, dermatită, eczemă, astm⁽⁸⁾. Dar, în timp, aria acestor afecţiuni s-a extins, adăugându-se altele: sindrom de hiperventilare, fibrilaţie atrială, hipertensiune arterială, dispepsie funcţională, sindrom de intestin iritabil, diabet zaharat, durere cronică, migrenă, torticolis, artrită reumatoidă, polakiurie⁽⁹⁾.

Domeniul conceptual, precum şi intervenţiile în plan terapeutic în domeniul psihosomaticii nu sunt foarte clar stabilite şi în niciun caz nu sunt uniforme pe tot globul. În SUA se consideră că psihosomatica este o subspecialitate a psihiatriei (psihiatrie de legătură), înfiinţată în anul 2003 şi care are ca obiect: 1) pacienţi cu tulburări mintale şi somatice comorbide; 2) pacienţi cu tulburări somatoforme; 3) pacienţi cu tulburări mintale care sunt consecinţa unei boli somatice primare (sau a tratamentului)⁽¹⁰⁾. În schimb, în Japonia, psihosomatica este considerată o subspecialitate a medicinei interne, un domeniu interdisciplinar, înfiinţată în 1959, care cuprinde psihooncologia, psihosomatica pentru cardiologie, obstetrică ginecologia şi boli digestive, tulburări depresive, anxioase, somatoforme etc.⁽¹¹⁾

În Germania, medicina psihosomatică este o disciplină de sine stătătoare, care are ca obiectiv îngrijirea pacienţilor cu următoarele afecţiuni: tulburări somatoforme, tulburări de alimentaţie, tulburări depresive, anxioase, de personalitate, tulburări somatopsihice (psihooncologie, psihocardiologie, neuropsihosomatică, psihodiabetologie) şi psihotraumatologie. Pe lângă planul practic, medicina psihosomatică s-a dezvoltat şi ca bază instituţională şi academică pentru formarea în psihoterapie⁽¹²⁾.

În DSM IV TR, categoriile diagnostice relaţionate cu domeniul psihosomaticii sunt „Tulburările somatoforme“ şi „Factori psihologici afectând condiţiile medicale“. Dacă în prima categorie formarea simptomelor somatice are la bază un mecanism de apărare, somatizarea, în cea de-a doua categorie este vorba despre o serie de factori psihologici de mai multe tipuri, care influenţează condiţiile medicale: 1) tulburări mintale; 2) simptome psihologice; 3) trăsături de personalitate sau mecanisme de coping; 4) comportamente maladaptative; 5) răspunsuri fiziologice în legătură cu stresul⁽¹³⁾.

Ceea ce face legătura între versantul psihic şi cel fizic la o mare categorie de afecţiuni psihosomatice este răspunsul la stres. Stimulii stresanţi sunt detectaţi de amigdală, sistemul limbic şi apoi sunt procesaţi la nivelul hipotalamusului⁽¹⁴⁾. Acesta iniţiază fie activarea sistemului nervos simpatic cu sinteza de adrenalină şi noradrenalină, care pune organismul în condiţii de „luptă sau fugi“, fie, dacă stimulul stresant se prelungeşte, este antrenat un răspuns neuroendocrin prin activarea axei hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenale (HHC). Prin sinteza hormonului eliberator de corticotropină (CRH) de către hipotalamus, apoi a hormonului adrenocorticotrop de către adenohipofiză (ACTH), se determină sinteza de glucocorticoizi de la nivel corticosuprarenalei. Glucocorticoizii au rolul de a determina creşterea resurselor de energie prin gluconeogeneză, scăderea utilizării periferice a glucozei, lipoliză etc.⁽¹⁵⁾

Un nivel foarte crescut al glucocorticoizilor ca urmare a stresului cronic produce o desensibilizare a receptorilor glucocorticoizi⁽¹⁶⁾, iar aceasta conduce mai departe la creşterea citokinelor pro-inflamatorii IL-1b, IL-6 şi TNF-a⁽¹⁷⁾.

Citokinele inflamatorii favorizează formarea plăcii aterosclerotice⁽¹⁸⁾ şi induc creşterea rezistenţei ţesuturilor la insulină, determinând diabetul zaharat⁽¹⁹⁾. Citokinele proinflamatorii scad factorul neurotrofic derivat din creier (BDNF) şi, în felul acesta, alterează plasticitatea neuronală, scad apărarea în faţa factorilor stresanţi şi astfel poate apărea depresia⁽²⁰⁾.

Un alt mecanism implicat în apariţia afecţiunilor psihosomatice este somatizarea. Somatizarea este un mecanism psihologic de apărare care stă la baza formării tulburărilor somatoforme, tulburări psihice care se manifestă cu simptome somatice. Somatizarea reprezintă tendinţa individului de a comunica distresul sub forma simptomelor somatice şi de a căuta atenţie şi ajutor medical pentru acestea⁽²¹⁾. Simptomele sunt multiple, vagi şi se referă la unul sau mai multe sisteme – cardiopulmonar, gastrointestinal, genitourinar, musculoscheletal, nervos, durere, oboseală⁽²²⁾.

Legătura între comportamentul suicidar şi domeniul psihosomaticii

Apariţia comportamentului suicidar poate fi în legătură cu prezenţa unor factori de risc, cum ar fi: depresia, anxietatea severă, abuzul de substanţe, relaţiile interpersonale deficitare, incluzând izolare socială, incapacitatea de a menţine un job, anhedonia, afecţiunile somatice, problemele financiare, istoricul personal sau familial de suicid⁽²³⁾.

Luând în considerare tulburarea de somatizare (tulburare principală a tulburărilor somatoforme), într-un studiu cu 50 de paciente, 52% dintre acestea au prezentat tulburare de somatizare – la care s-a asociat şi depresia majoră, iar la 44% a existat un istoric de tentative de suicid⁽²⁴⁾. 51% din 65 de pacienţi (internaţi, din ambulatoriu) cu tulburare de somatizare – 48% au avut o dată în viaţă depresie majoră – cel puţin o tentativă de suicid de-a lungul vieţii⁽²⁵⁾. Într-un studiu cu 120 de pacienţi, dintre care 29 de femei cu tulburare de somatizare, la 38% a existat o comorbiditate cu depresia majoră, iar 28% au avut un istoric de tentative de suicid⁽²⁶⁾; asocierea cu riscul de suicid, comorbiditatea cu tulburarea depresivă majoră şi tulburările de personalitate au fost controlate.

Mai mult decât atât, tulburarea de somatizare se află în comorbiditate cu o serie de tulburări de pe axa I sau II care sunt asociate în mod obişnuit cu comportamentul suicidar, aşa cum arată o serie de studii: cu tulburarea depresivă majoră (48-94%)⁽²⁷⁾ sau cu tulburări de pe axa II – tulburarea de personalitate histrionică (54-68%)⁽²⁸⁾ şi antisocială (17-25%)⁽²⁹⁾ sau tulburarea de personalitate borderline (10,3%), dependentă şi obsesiv-compulsivă (17,2%), evitantă (41,2%)⁽³⁰⁾.

La o clinică specializată pentru îngrijirea pacienţilor cu simptome somatice şi psihice din Japonia, s-a constatat că 75% dintre simptomele principale au fost cele somatice la pacienţii diagnosticaţi cu depresie⁽³¹⁾, iar simptomele somatice au fost asociate cu ideaţia suicidară⁽³²⁾ şi durerea cronică a fost asociată cu un risc suicidar crescut⁽³³⁾. Simptomele somatice sunt întâlnite nu numai în cadrul tulburărilor somatoforme care sunt asociate, de multe ori, cu tulburările depresive sau anxioase. 70-80% din pacienţii care se adresează serviciilor de medicină primară cu simptome somatice au fost diagnosticaţi cu depresie majoră şi tulburări anxioase⁽³⁴⁾.

Dar depresia însăşi se manifestă cu simptome somatice (depresia somatizată), cele mai frecvente fiind: durerea, fatigabilitatea, oboseala, scurtarea respiraţiei, palpitaţiile, ameţelile, simptomele digestive, furnicăturile, disfuncţia sexuală⁽³⁵⁾. S-a arătat că pacienţii depresivi prezintă mai multe simptome somatice comparativ cu cei care nu sunt depresivi, iar cei care somatizează sunt mai depresivi decât cei diagnosticaţi cu afecţiuni somatice⁽³⁶⁾. Pe lângă aceasta, s-a descris şi depresia mascată⁽³⁷⁾, sau echivalenţele depresive⁽³⁸⁾, depresie care se poate manifesta exclusiv cu simptome somatice – de exemplu, cefalee, dureri lombare sau abdominale.

În ceea ce priveşte tulburările anxioase, întâlnim invariabil anxietatea somatizată – simptome somatice precum dureri musculare, diaree, ameţeală, balonare sunt manifestări specifice anxietăţii generalizate, iar scurtarea respiraţiei, senzaţia de presiune în piept, transpiraţiile, senzaţia de ameţeală şi palpitaţiile aparţin însăşi tulburării de panică⁽³⁹⁾.

Multiple afecţiuni somatice pot induce, fie în mod reactiv, fie prin mecanismele stresului, simptome psihice. Dar parcă niciun domeniu psihosomatic nu are un impact atât de mare asupra psihicului precum îl are cancerul (psihooncologia). Cancerul este singura afecţiune fizică asociată semnificativ cu moartea prin suicid în SUA⁽⁴⁰⁾, astfel că suicidul a fost de două ori mai frecvent la pacienţii cu cancer decât în populaţia generală⁽⁴¹⁾. Factorii de risc care ar contribui la suicid ar fi depresia şi deznădejdea, sentimentul că ar reprezenta o povară pentru alţii, durerea, lipsa suportului social şi frica de moarte⁽⁴²⁾.

Concluzii

Indiferent de formularea criteriologică a afecţiunilor psihosomatice, în cadrul acestora există o asociere între simptomele psihice şi somatice, acestea determinând un grad crescut de disconfort, disfuncţii în toate ariile de funcţionare, accentuarea depresiei şi anxietăţii şi favorizarea apariţiei comportamentului suicidar.

Deşi în evaluarea riscului suicidar, identificarea unei tulburări psihiatrice cu simptomatologie depresivă severă poate să determine adoptarea unor măsuri de siguranţă a pacientului, totuşi nu trebuie ignorate şi alte date de ordin medical sau existenţial care pot favoriza suicidul. Sir William Osler, „întemeietorul medicinei moderne“, spunea: „The good physician treats the disease; the great physician treats the patient who has the disease“ („Doctorul bun tratează boala; doctorul mare tratează pacientul cu acea boală“)⁽⁴³⁾.