Secolul al 21-lea este grevat de multiple schimbări ale paradigmelor de gândire, care se centrează tot mai mult pe urmărirea şi împlinirea în grad cât mai înalt a potenţialului propriu. Atât femeile, cât şi bărbaţii îşi concep planul vieţii ca un echilibru între dezvoltarea profesională şi familială. Din acest motiv, vârsta la care sunt concepuţi copiii devine tot mai înaintată. Specialiştii în reproducere umană asistată efectuează tot mai frecvent proceduri la cupluri în care unul sau ambii parteneri au peste 35 de ani şi chiar peste 40 de ani.

Riscurile asociate vârstei înaintate la concepţie diferă pe sexe, fiind cel mai intens studiate, însă, la femei aceste riscuri sunt rodul cercetărilor şi observaţiilor realizate de-a lungul multor decade. 

În cazul femeilor, principalele riscuri sunt constituite de infertilitatea feminină prin scăderea rezervei de celule reproductive şi a calităţii acestora, pierderea sarcinii, anomalii fetale, naştere de făt mort, dar şi complicaţii obstetricale, cu creşterea incidenţei naşterilor prin cezariană. Riscul de anomalii cromozomiale creşte cu vârsta maternă, acesta fiind unicul factor etiologic demonstrat fără echivoc al aneuploidiilor, care conduc la avorturi spontane precoce.

Studiile au demonstrat că vârsta mamei peste 40 ani se asociază în mod independent cu prematuritatea, greutatea mai redusă a copilului la naştere, în special la nulipare. Riscul de complicaţii perinatale, naştere de făt mort şi necesitatea cezarianei par a fi prezente şi la femei cu vârste cuprinse între 35 şi 39 de ani, dar sunt cu siguranţă mai importante în cazul femeilor peste 40 de ani. Şi în cazul sarcinilor gemelare, vârsta înaintată a mamei se asociază cu o proporţie mai scăzută de gemeni monocorionici, dar o incidenţă mai mare de nou-născuţi cu greutate prea redusă pentru vârsta gestaţională. Cu cât vârsta mamei este mai înaintată, cu atât necesitatea internării nou-născutului în secţia de terapie intensivă este mai mare, pentru tratament suportiv specific.

Complicaţii privind sănătatea gravidei de vârstă avansată includ diabetul zaharat gestaţional, hipertensiunea gestaţională, preeclampsia şi eclampsia, care, la rândul lor, au efecte şi asupra produsului de concepţie.

Studii de biologie moleculară ale ovocitelor anterior fertilizării au evidenţiat mecanismele prin care cele mai frecvente trisomii fetale sunt de origine maternă. Peste 70% dintre aneuploidii par a rezulta din meioza feminină şi se petrec în prima diviziune meiotică. Astfel, lipsa de disjuncţie a unui întreg cromozom în timpul meiozei pare a fi primul mecanism care explică acest fenomen, iar al doilea îl constituie separarea neechilibrată prematură a cromatidelor surori care determină absenţa unei copii a unei cromatide într-un ovocit. Acest al doilea fenomen creşte ca frecvenţă odată cu înaintarea în vârstă a femeii.

S-a demonstrat şi că femeile născute din mame de vârstă mai avansată au ele însele un risc crescut de infertilitate; mecanismul prin care este influenţată funcţia reproducătoare a fiicei nu este clar elucidat, dar epigenetica reprezintă o potenţială explicaţie.

Rezultatele tehnicilor de reproducere umană asistată sunt, de asemenea, influenţate de vârsta maternă. La vârste de peste 42 de ani, s-a observat o scădere importantă a ratelor de sarcină clinică şi naşteri, implicit de o creştere a ratelor de avort spontan. La pacientele la care vârsta este prea avansată şi asociază rezervă ovariană scăzută şi un răspuns ovarian inadecvat, respectiv riscuri prea mari pentru mamă şi produsul de concepţie, o opţiune o reprezintă tehnici de reproducere umană asistată cu ovocite provenind de la o donatoare. În cazul cuplurilor de vârstă mai înaintată, calitatea embrionilor obţinuţi prin tehnici de reproducere umană asistată scade prin declinul calităţii celulelor reproducătoare. De asemenea, datorită posibilităţii de efectuare a embriotransferurilor cu mai mult de un blastocist pentru a creşte rata de succes, creşte şi rata de gemelaritate în cazul acestor cupluri.

Înaintarea în vârstă a bărbaţilor se asociază, de asemenea, cu o scădere a calităţii materialului genetic pe care îl transmite descendenţilor şi creşterea ratei de anomalii cromozomiale, dar efectele acestora asupra produsului de concepţie nu sunt la fel de clar evidenţiate. Riscul de acondroplazie este cert dovedit a fi asociat cu vârsta paternă mai înaintată. O serie de studii au sugerat un risc crescut de schizofrenie, afecţiuni din spectrul autismului şi tulburare bipolară mai târziu în viaţă la copiii din taţi cu vârste mai avansate, dar aceste boli sunt plurifactoriale şi cu o etiopatogenie complexă. S-a observat şi o corelaţie între vârsta paternă mai înaintată şi naşterea de făt mort.

Ghidurile internaţionale de specialitate includ recomandări pentru scăderea riscurilor asociate amânării conceperii unui copil. Femeile din decadele 2 şi 3 ar trebui consiliate de către ginecologi, medici de familie sau medici din oricare din specialităţile conexe privind riscurile infertilităţii datorate înaintării în vârstă. Determinarea sistematică a rezervei ovariene prin dozarea serică de AMH reprezintă un standard de aur la femeile peste 35 de ani chiar în absenţa oricăror acuze legate de fertilitate, dar şi în cazul femeilor sub 35 de ani cu risc de rezervă fertilă redusă (ovar unic, intervenţii chirurgicale ovariene, endometrioză, chimioterapie sau radioterapie anterioare, răspuns scăzut la FSH, infertilitate inexplicabilă). De asemenea, absenţa obţinerii unei sarcini după 6 luni de contact sexual neprotejat în cazul femeilor peste 35 de ani şi după 1 an în cazul femeilor sub 35 de ani reprezintă o indicaţie clară pentru investigaţii de specialitate.

Mesajul nostru de luat acasă atât pentru pacienţi, cât şi pentru medicii care îi îndrumă este acela de a prioritiza în mod individualizat conceperea unui copil pentru binele lui şi al părinţilor atât imediat, cât şi pe termen lung. Un copil este o binecuvântare, pe care nu trebuie să întârziem să o includem în aspiraţiile noastre!

Bibliografie:

1.            Liu K, Case A; REPRODUCTIVE ENDOCRINOLOGY AND INFERTILITY COMMITTEE. Advanced reproductive age and fertility. J Obstet Gynaecol Can. 2011;33(11):1165-1175. doi:10.1016/S1701-2163(16)35087-3

2.            Carolan M et al, Advanced maternal age and adverse perinatal outcome: A review of the evidence,  Midwifery, Volume 27, Issue 6, December 2011, Pages 793-801

3.            Chong-Pun Chan B et al, Effect of parity and advanced maternal age on obstetric outcome, International Journal of Gynecology & Obstetrics, Volume 102, Issue 3, September 2008, Pages 237-241

4.            Lisonkova S et al, Effect of advanced maternal age on perinatal outcomes in twins: the impact of chorionicity, Annals of Epidemiology., Volume 23, Issue 7, July 2013, Pages 428-434

5.            F. Vialard, C. Petit, M. Bergere, D. Molina Gomes, V. Martel-Petit, R. Lombroso, Y. Ville, H. Gerard, J. Selva, Evidence of a high proportion of premature unbalanced separation of sister chromatids in the first polar bodies of women of advanced age, Human Reproduction, Volume 21, Issue 5, May 2006, Pages 1172–1178

6.            Hourvitz A et al, Assisted reproduction in women over 40 years of age: how old is too old?, Reproductive BioMedicine Online, Volume 19, Issue 4, October 2009, Pages 599-603

7.            Lawson G et al, Delayed fatherhood, Journal of Family Planning and Reproductive Health Care 2014;40:283-288.

Dr. Gabriela Lupu, Centrul de Reproducere Umană Asistată Vivamed Braşov

Dr. Flaviu Narcis Gliga , Centrul de Reproducere Umană Asistată Vivamed Braşov, Spitalul Clinic de Obstetrică şi Ginecologie „Dr. I. A. Sbârcea”

Dr. Dragoş Tudor Micu, Centrul de Reproducere Umană Asistată Vivamed Braşov