Tratamentul personalizat se aplică inclusiv în psihiatrie, mai ales că fiecare pacient este diferit din punct de vedere genetic. Despre lipsa de răspuns la tratament şi terapia personalizată în psihiatrie am discutat la Viena, la jumătatea lunii mai cu prof. dr. Dan Rujescu, specialist în psihiatrie, psihosomatică, psihoterapie şi demenţă.

La momentul actual, în Austria sunt foarte multe posibilităţi de terapie în psihiatrie, există multe medicamente pentru tratamentul depresiei, anxietăţii ş.a. Pe lângă acestea sunt şi alte tratamente – nu sunt neapărat farmacologice, dar biologice. De exemplu, stimularea nervului vag sau terapia de electroconvulsivă.

Nou este şi tratamentul pentru boala Alzheimer, spune profesorul Rujescu, referindu-se la un tratament cu anticorpi, „care nu este încă disponibil în Europa, dar va fi disponibil în curând”.

Am vrut să aflu de la interlocutorul meu de ce este atât de dificilă găsirea sau descoperirea unui medicament sau a unui tratament pentru demenţă. El crede că în curând vor apărea două medicamente, mai precis anticorpi, „care au dovedit în mod clar eficienţă, dar au, bineînţeles, şi reacţii adverse”. Terapia cu anticorpi nu este chiar atât de simplă, a subliniat acesta, „fiindcă pacientul trebuie monitorizat de multe ori, cu IRM. Iar respectivul medicament trebuie administrat de multe ori, deci periodic, pe o perioadă lungă de timp. Dar acestea sunt primele medicamente care poate că vor ajuta [în tratarea demenţei], în sensul că vor trata cauza”. Ce o să ne aducă viitorul? Profesorul Rujescu este optimist şi speră ca în 2-3 ani să fie disponibil un test pentru depistarea bolii Alzheimer care să se efectueze din sânge. „Din punct de vedere al terapiei sunt sigur că o să apară şi alte medicamente, o să apară alţi anticorpi. Iar dacă vorbim de diagnostic, probabil în 2-3 ani vom avea ceva nou.”

Este un lucru ştiut faptul că boala Alzheimer începe între 10 şi 20 de ani înainte de a apărea simptome clinice, deci este foarte probabil să se întâmple foarte multe modificări în creier până apar simptomele la respectivii pacienţi. Însă lucrurile vor evolua, iar în viitor este foarte posibil să se schimbe toată terapia în boala Alzheimer, „însă vorbim întotdeauna de stadii foarte incipiente”.

Noi terapii în depresie

În ceea ce priveşte terapiile antidepresive, pacienţii din Austria au la dispoziţie un medicament care este relativ nou, spune profesorul Rujescu: esketamină pe cale intranazală cu un efect antidepresiv foarte bun. Aceasta trebuie administrată, la început, de două ori pe săptămână. Iar după o perioadă, esketamina se administrează mai rar, o dată pe săptămână sau o dată la două săptămâni. Acest medicament „ajută la depresii severe, care sunt rezistente la alte terapii”.

Pe de altă parte, pacienţii au la dispoziţie pentru depresie şi terapii tradiţionale, „pe care le avem de mult timp pe piaţă – foarte eficace”. Totuşi, nu toţi pacienţii cu depresie sunt la fel, iar organismul nu reacţionează la fel, chiar dacă li s-a prescris acelaşi medicament antidepresiv. „Ce vedem, de multe ori, este că metabolismul acestor medicamente este foarte diferit între indivizi, adică interindividual. Asta înseamnă că influenţa este fiziologică şi că lucrurile depind de citocromul P450 (n.red. – termenul se referă la o superafamilie de proteine enzime ce conţin hemul ca şi cofactor)”, ne-a declarat prof. dr. Dan Rujescu.

În organismul pacienţilor sunt mai multe enzime. Acestea pot avea o anumită metabolizare a medicamentelor în ficat. De exemplu, genele se pot situa la anumite „extreme”: ele pot fi fără funcţii ori, din contră, ficatul unui pacient poate metaboliza de până la de trei ori mai repede un medicament decât se metabolizează acelaşi medicament, în normal, la un alt pacient. „Asta înseamnă că, cu anumite medicamente antidepresive, la o parte genetică unde nu funcţionează o anumită enzimă citocrom P450, există un risc mare ca doza de medicament să fie mult prea mare faţă de ce ajunge în sângele pacientului. Din cauza asta există risc mare de efecte adverse. Pe de altă parte, dacă respectiva enzimă este foarte activă, se poate întâmpla ca în organismul pacientului să nu se ajungă la doze normale ale acelui medicament. Deci să nu se ajungă deloc la un nivel terapeutic”, a explicat specialistul.

Un principiu extrem de important pe care a ţinut să-l sublinieze prof. Rujescu în prezentarea susţinută în luna mai la sediul Wiener Privatklinik din Austria este că „trebuie măsurată concentraţia în sânge”. Acesta este primul lucru care trebuie făcut, pentru ca medicul curant să fie sigur că un anumit medicament prescris are efectele dorite. Iar în funcţie de rezultatele analizelor de sânge, se ajustează doza ca să ajungă medicamentul în organism în concentraţia care trebuie.

„Noi nu prea ne uităm atâta la doză, ci la concentraţie. Nu suntem interesaţi cât [medicament] dăm, ci cât din medicament ajunge [în sistem]. Ne interesează care este concentraţia în sânge. Iar concentraţia asta este foarte diferită între indivizi, de la om la om”, a punctat specialistul, adăugând că: „măsurăm întotdeauna concentraţia medicamentului în sânge.

Optimizarea terapiei, un deziderat

În prezentarea sa, medicul a subliniat cât de importantă este terapia personalizată în psihiatrie. Aşa că am vrut să aflu care sunt provocările în acest domeniu şi mai ales ce se poate face în cazul pacienţilor care metabolizează în mod diferit acelaşi medicament care le-a fost prescris şi altor pacienţi. „Terapia personalizată în psihiatrie este chiar mai greu de făcut decât în alte domenii şi arii medicale”, spune profesorul Rujescu. De ce? Tocmai pentru că pacienţii sunt diferiţi la nivel genetic. Pentru că un pacient cu o constelaţie de simptome ce ţin de depresie severă răspunde foarte bine la un medicament. Iar în acelaşi timp un alt pacient, la care paleta de simptome arată practic la fel ca la primul, nu răspunde deloc la acel medicament. Iar un al treilea pacient răspunde la acel medicament, dar organismul lui dezvoltă atât de multe efecte adverse şi reacţii adverse severe, încât medicul curant îşi va da seama că el nu tolerează absolut deloc medicaţia.

„Nu avem factori predictori buni pentru a vedea cine răspunde la medicaţia antidepresivă şi cine nu. Încercăm să ne dăm seama dacă putem să optimizăm terapia: să ne uităm la concentraţia în sânge, să ne uităm la partea genetică, deci ce ţine de metabolizare, ce ţine de farmacocinetică. De exemplu, dacă concentraţia nu corespunde cu doza medicamentului, vom face un test genetic care ne dă informaţia pentru tratamentul actual, dar care se poate folosi ca sursă de informaţie toată viaţa.”

Modificări structurale ale cromozomilor

Profesorul Rujescu afirmă că în cazul pacienţilor cu schizofrenie el a contribuit considerabil la descoperirirea mai multor tipuri de deleţii de pe cromozomi şi chiar inserţii pe alţi cromozomi. Aceste anomalii structurale care sunt asociate cu schizofrenia, de multe ori, asociate şi cu autism şi, uneori, cu retardul mintal: „Incepem să ajungem la primele terapii mai cauzale, cel puţin pentru o parte din pacienţii aceştia la care ştim mutaţiile genetice, ştim despre ce este vorba. Însă ei sunt câteva procente din pacienţii cu schizofrenie. Pare să nu fie mult, dar până la urmă sunt mulţi pacienţi cu astfel de modificări structurale ale cromozomilor”.

Carte de vizită

Prof. dr. Dan Rujescu are peste 30 de ani de experienţă în diagnosticarea şi tratarea afecţiunilor psihiatrice şi psihologice. Principalele sale interese de cercetare sunt neurogenetica, schizofrenia, boala Alzheimer şi psihologia neurocognitivă. Este autorul a peste 500 de lucrări ştiinţifice şi este inclus în topul 2% al celor mai citaţi oameni de ştiinţă din lume realizat de Universitatea Stanford.

Este profesor titular de psihiatrie şi medic şef la Clinica de Psihiatrie şi Psihoterapie, Universitatea de Medicină din Viena. În plus, acesta are un cabinet privat la spitalul Wiener Privatklinik din Viena.

De-a lungul carierei, prof. dr. Rujescu a ocupat mai multe funcţii de conducere, inclusiv pe cea de şef al Diviziei de Neurobiologie Moleculară şi Clinică la Departamentul de Psihiatrie al Universităţii din Munchen, şef al Alzheimer Memorial Center, iar între 2012-2021 a condus Departamentul de Psihiatrie, Psihoterapie şi Psihosomatică la Universitatea din Halle, Germania.

Este membru în numeroase societăţi ştiinţifice de profil şi redactor-şef al revistei „World Journal of Biological Psychiatry”. El a susţinut o amplă prezentare pe tema „Efectele adverse ale medicamentelor, lipsa de răspuns la tratament şi terapia personalizată în psihiatrie” în luna mai a.c., la Wiener Privatklinik din Viena.

Text: Florentina Ionescu