Evaluarea riscului de malnutriţie la pacienţii oncologici în timpul tratamentului de radioterapie

Introducere

Cancerul se numără printre principalele cauze de morbiditate şi mortalitate la nivel global şi se aşteaptă să crească semnificativ în următoarele decenii. Prognosticul bolnavului de cancer s-a îmbunătăţit considerabil datorită existenţei unor tratamente multidisciplinare mai eficiente, personalizate caracteristicilor tipului de cancer, care reuşesc să întârzie progresia bolii şi să mărească supravieţuirea⁽¹⁾.

Malnutriţia este frecvent întâlnită la pacienţii cu cancer, fiind influenţată de localizarea şi stadiul tumorii, precum şi de tipul de tratament oncologic instituit. Acestea vor avea impact asupra evoluţiei şi toleranţei bolii (morbiditate şi mortalitate), afectând complianţa terapeutică, dar şi calitatea vieţii generale a pacientului.

Radioterapia este considerată cea mai eficientă terapie curativă a cancerului, însă iradierea pe zona orală sau abdominală are multiple efecte secundare asociate: mucozite, xerostomie, modificarea gustului şi a mirosului, scăderea poftei de mâncare, modificarea tranzitului intestinal sau a altor simptome ce pot împiedica aportul alimentar (greaţă, vărsături, durere etc.), crescând astfel riscul de malnutriţie^(2,3).

Există multe studii privind impactul pozitiv al terapiei nutriţionale asupra stării generale de sănătate a pacientului oncologic, a evoluţiei clinice şi îmbunătăţirii calităţii vieţii acestuia, concluziile studiilor încurajând integrarea intervenţiei nutriţionale în schema de tratament oncologic⁽⁴⁾.

Scopul acestui studiu a fost evaluarea riscului de malnutriţie la pacienţii supuşi tratamentului de radioterapie, prin aplicarea instrumentului de screening NRS-2002.

Metodologie

Ne-am bazat pe un studiu prospectiv observaţional aplicat la un lot de 46 de pacienţi, cu localizări tumorale diferite (cancer de esofag, stomac, sân, prostată ş.a.), care au fost trataţi în cadrul Secţiei de oncologie a Spitalului Judeţean Baia Mare, în perioada  septembrie-decembrie 2022.

Datele colectate conţin informaţii legate de statusul clinic şi nutriţional, indicatori antropometrici şi aspecte legate de aportul alimentar (modelul alimentar, simptomele care au împiedicat aportul alimentar normal şi aspecte legate de calitatea vieţii). S-au colectat date din fişele medicale (istoricul medical, greutatea la începutul tratamentului şi evoluţia sa până la momentul anchetei), completate de măsurători antropometrice şi calcularea riscului de malnutriţie prin testul NRS-2002. NRS-2002⁽⁵⁾ cuprinde patru întrebări, cu un scor între 0 şi 3, respectiv:

• Indicele de masă corporală (IMC) este sub 20,5 kg/m²? Pacientul a slăbit involuntar în ultimele trei luni?
• Consumul de alimente a scăzut în ultima săptămânăPacientul suferă de o afecţiune majoră?

I. Punctajul statusului nutriţional

1 = Uşor: scăderea în greutate sub 5% în trei luni sau aport alimentar între 50% şi 75% din necesarul normal.

2 = Moderat: scăderea în greutate sub 5% în două luni sau IMC între 18,5 şi 20,5 sau aport alimentar între 25% şi 50% din necesarul normal.

3 = Sever: scăderea în greutate sub 5% în o lună sau IMC sub 18,5 sau aport alimentar între 0% şi 25% din necesarul normal.

II. Punctajul severităţii bolii

1 = Uşor, fractură de şold, boală cronică, ciroză, BPOC, diabet, cancer.

2 = Moderat, intervenţie chirurgicală abdominală, AVC, cancere hematologice.

3 = Sever, pacienţii din terapie intensivă sau cu traumatisme cerebrale.

III. Vârsta peste 70 de ani - 1 punct

Scorul de risc nutriţional este punctajul obţinut din suma celor trei caracteristici, I, II şi III.

• 0 puncte = fără risc
• 1-2 puncte = risc moderat
• ≥3 = risc ridicat.

Pacienţii care au un scor NRS-2002 ≤2 au primit o listă de alimente şi informaţii legate de modul cum pot fi consumate în funcţie de simptomele pe care le manifestă.

Pacienţii cu risc crescut de malnutriţie, cu punctaj NRS-2002 ≥3, au primit suplimentar soluţii de alimentare orală sau pudre proteice adaptate necesarului caloric şi bolilor asociate, recomandări care vor fi parafate de către medicul curant.

Toţi pacienţii au primit recomandări legate de modul de gătire a alimentelor, temperatura de consum, modalităţi de creştere a caloriilor totale consumate şi alte indicaţii în funcţie de necesităţile lor.  

Chestionarul EORTC QLQ-C30 are cinci scale funcţionale (fizic, funcţional, cognitiv, emoţional şi social), privind impactul financiar resimţit de pacient, starea sa globală de sănătate şi calitatea vieţii. S-au analizat doar parametrii care evaluează simptome raportate frecvent de pacienţii cu cancer (dispnee, pierderea poftei de mâncare, constipaţie şi diaree) incluşi în acest chestionar⁽⁶⁾.

Rezultate

Totalul participanţilor la studiu a fost de 46 de pacienţi, respectiv 24 de femei (52,17%) şi 22 de bărbaţi (47,83%). Vârsta medie a grupului studiat a fost de 62,96±18,5 ani, dintre care, la femei, media a fost 59,13±18,5 ani, iar la bărbaţi, 67,14±16,5 ani.

Media IMC (indicele de masă corporală) a grupului a fost de 26,87±12,22%, respectiv 26,44±12,22% la bărbaţi şi 27,27±10,65% la femei.

Riscul de malnutriţie evaluat prin aplicarea NRS-2002 a avut următoarea structură: 1=risc redus (doipacienţi; 4,34%); 2=risc mediu (18 participanţi; 39.14%); 3=risc moderat (19 pacienţi; 41,30%) şi 4=risc sever de malnutriţie (şapte participanţi; 15,21%).

Scorul riscului de malnutriţie şi media IMC a participanţilor sunt evidenţiate, în funcţie de sex, în figura 1.

Dintre participanţii de sex feminin, s-au remarcat cazurile cu IMC ≥25, cu risc sever de malnutriţie (scor 4, conform NRS-2002) din cauza unor boli asociate (boală Parkinson), a evaluării postrezecţie gastrică sau care se aflau într-un stadiu avansat al bolii.

În funcţie de scorul NRS-2002, grupul are următoarea structură: scor 1= doi participanţi (4,34%); scor 2=18 participanţi (39,14%); scor 3=19 participanţi (41,3%) şi scor 4= şapte participanţi (15,21%). Distribuţia pacienţilor pe tipuri de cancer şi în funcţie de riscul de malnutriţie este evidenţiată în figura 2.

Din cauza perioadei reduse de acces în spital, au fost colectate din fişele medicale ale pacienţilor greutatea iniţială şi cea finală, iar greutatea măsurată la data chestionării nu a fost introdusă în analiză (participanţii fiind în etape diferite de tratament). Evoluţia greutăţii pacienţilor este reprezentată în figura 3, unde se remarcă o scădere de 0,71-0,77 kg din greutatea totală, pe o perioada de şapte săptămâni de tratament (media perioadei de tratament).

Din grupul total de participanţi, cea mai mare creştere în greutate a fost de 4,6 kg, la un pacient de sex masculin cu cancer din sfera ORL care a primit recomandări de ONS (suplimentare nutriţională orală). La polul opus, cea mai mare scădere a greutăţii a fost de 10,5 kg, la o pacientă de sex feminin, din cauza unor complicaţii medicale asociate (insuficienţă renală), care a finalizat tratamentul la un termen mai lung decât media de şapte săptămâni.

Chestionarul EORT QLQ-C30 cuprinde patru grade de percepţie, notate astfel: 1=deloc; 2=puţin; 3=destul de mult şi 4=foarte mult, pentru simptome sau alte caracteristici, şi note între 1 şi 7 la evaluarea stării de sănătate şi de calitate a vieţii (de la foarte proastă la excelent). Scorul EORT QLQ-C30 obţinut are impact de estimare a supravieţuirii globale şi a calităţii vieţii pacientului cu cancer^(6,7).

Efectele adverse ale radioterapiei sunt frecvent întâlnite la pacienţii iradiaţi în zona orală sau abdominală, cu simptome care pot împiedica aportul alimentar (greaţă, vărsături, durere etc.), crescând astfel riscul de malnutriţie; distribuţia acestora se găseşte în figura 4.

Printre cele mai deranjante simptome au fost cele de scădere a apetitului (frecvente la pacienţii cu cancer din sfera ORL, din cauza durerilor manifestate la alimentare) şi cele legate de modificarea tranzitului intestinal din cauza combinaţiilor de tratamente (de exemplu, chimioterapia asociată) sau a altor medicamente administrate pentru alte patologii asociate cancerului.

Evaluarea stării generale de sănătate a avut o medie a notelor de 5,17, respectiv 4,91 la bărbaţi şi 5,17 la femei, iar calitatea generală a vieţii a fost notată, în medie, cu 4,48, respectiv 4,27 la bărbaţi şi 4,67 la femei.

La cei 46 de pacienţi oncologici cu radioterapie, prin aplicarea instrumentului de screening NRS-2002, s-au identificat peste jumătate (56,52%) cu risc de malnutriţie (cu un scor de peste 3). Dintre aceştia, 92,30% au beneficiat de recomandări nutriţionale personalizate, doar 0,8% refuzând din diverse motive.

În urma acestor intervenţii nutriţionale, s-au constatat următoarele modificări ale greutăţii:

• 12 persoane au avut o medie de creştere a greutăţii de 1,71 kg (reprezentativi au fost un bărbat cu cancer în sfera ORL, cu o creştere de 4,6 kg, şi o femeie cu cancer colorectal, cu o creştere de 2,6 kg pe parcursul tratamentului);
• opt pacienţi au avut o scădere, în medie, de 1,61 kg în cele şapte săptămâni, iar trei persoane au avut o scădere medie de 4,87 kg (din cauza asocierii cu obezitate de gradul III sau având forme incipiente de cancere hormonodependente cu risc de creştere în greutate - sân, prostată). Valoarea maximă a fost identificată la o pacientă, din cauza unor complicaţii majore medicale, care a avut o pierdere involuntară de 10,3 kg (pe un fond de insuficienţă renală).

Din întrebările selectate din chestionarul EORT QLQ-C30, scăderea apetitului a fost un simptom considerat deranjant de către 23,91% dintre participanţi (n=11). De asemenea, o medie de 2,2, corespunzătoare unei stări de sănătate foarte proaste, a fost descrisă de 10,86% dintre participanţi (n=5) şi o medie de 2,3 a calităţii vieţii la 21,74% (n=10) dintre aceştia.

Întrucât chestionarul EORT OLQ-C30 a fost aplicat o singură dată fiecărui participant la acest studiu, nu s-a putut evalua modificarea parametrilor legaţi de calitatea vieţii în urma acestor recomandări nutriţionale.

Ancheta alimentară adresată pacienţilor a constatat anumite aspecte comune, precum un aport hidric scăzut, astfel încât s-a insistat pe modalităţi de creştere a acestuia, fiind considerat un obiectiv principal al recomandărilor nutriţionale, alături de menţinerea greutăţii şi a masei musculare.

O altă caracteristică identificată în timpul chestionării pacienţilor a fost legată de balonare, mai ales la cei cu iradiere pe zona abdominală, iar prezenţa sa poate influenţa administrarea şi eficienţa tratamentului. În acest sens, s-a pus accent pe alimentele care se pot consuma şi pe modul de prelucrare a acestora, pentru a se reduce acest simptom.

S-a remarcat o anxietate generală a pacienţilor legată de consumul anumitor alimente pe care le asociază cu o evoluţie medicală nefavorabilă, ducând la eliminarea lor din alimentaţie, producând astfel importante dezechilibre nutriţionale.

Discuţie

În ediţia din 2021 a Ghidului Societăţii Europene pentru Oncologie Medicală (ESMO)⁽⁸⁾ a fost evidenţiată importanţa intervenţiei nutriţionale în prevenirea caşexiei la pacienţii cu cancer. În acest sens, au fost subliniate documentele ştiinţifice publicate care susţin această recomandare.

Două recenzii sistematice au sugerat că intervenţia nutriţională cu indicaţii generale este eficientă în creşterea aportului alimentar optim şi a calităţii vieţii la pacienţii supuşi radioterapiei. De asemenea, consilierea alimentară poate îmbunătăţi simptomele care influenţează aportul alimentar, poate reduce complicaţiile tratamentului de cancer şi poate creşte supravieţuirea pacientului de cancer.

Trei revizuiri sistematice au raportat că furnizarea de ONS (oral nutrition solution) standard fără consiliere alimentară nu a fost eficientă, iar o alta a subliniat utilitatea folosirii ONS-urilor ca adjuvante ale tratamentului, însă cu o dietă terapeutică urmărită de către un dietetician. ONS-urile sunt soluţii nutritive cu compoziţii echilibrate de macro- şi micronutrienţi, care pot fi sub formă lichidă, paste sau pulberi proteice. Acestea sunt disponibile într‑o gamă largă, cu arome şi formulări diferite, pot conţine fibre sau concentraţii scăzute de macronutrienţi pentru dietele speciale (diabet, boală renală) sau concentraţii crescute de anumiţi nutrienţi (de exemplu, acizi graşi omega-3). Administrarea lor necesită recomandări profesioniste, adaptate la starea clinică a pacientului, de către persoane pregătite în această direcţie.

Consilierea administrării de ONS-uri este eficientă pentru susţinerea creşterii în greutate şi optimizarea aportului nutriţional caloric, totuşi o metaanaliză a pacienţilor supuşi chimioterapiei a arătat efecte pozitive ale consilierii nutriţionale cu scopul creşterii în greutate şi fără utilizarea ONS-urilor.

Două recenzii sistematice privind consilierea alimentară şi suplimentarea cu ONS-uri la pacienţii cu malnutriţie au raportat efecte pozitive asupra aportului total de energie, privind creşterea în greutate şi unele aspecte ale calităţii vieţii (de exemplu, funcţionarea emoţională, creşterea poftei de mâncare şi a calităţii vieţii globale), totuşi dovezile au fost slabe, din cauza calităţii metodologice reduse a studiilor incluse⁽⁹⁾.

Cel de-al doilea studiu, publicat în 2018, a urmărit îmbunătăţirea stării nutriţionale şi a calităţii vieţii pacienţilor cu cancer prin aplicarea unui protocol de evaluare în vederea detectării malnutriţiei la pacienţii oncologici, în timpul tratamentului oncologic, pentru a beneficia de terapie nutriţională personalizată.

Aplicarea testului de screening Malnutrition unui lot de 222 de pacienţi a identificat un risc de malnutriţie la 56,7% dintre participanţi, 7,5% având risc de malnutriţie severă, şi o scădere în greutate, în medie, de 10,27 kg. Pacienţilor cu risc de malnutriţie li s-a aplicat chestionarul EORTC QLQ-C30, pentru a măsura calitatea vieţii acestora. La finalul perioadei de studiu (12 luni), procentajul celor cu risc de malnutriţie a fost redus semnificativ la 23,5%, iar scăderea medie în greutate a ajuns la 7,1 kg. În timpul urmăririi, scorurile chestionarului EORTC QLQ-C30 s-au îmbunătăţit treptat privind anumite caracteristici, respectiv scala de diaree s-a redus la trei luni, cea a durerii la şase luni, fiind mai semnificativ redusă la 12 luni, iar scalele greaţă şi vărsături, scăderea apetitului şi constipaţie s-au îmbunătăţit la finalizarea studiului⁽¹⁰⁾.

Limitările acestui studiu au fost legate de timp şi de resursele reduse alocate, astfel că rezultatele obţinute reflectă o imagine a momentului respectiv. Pentru a se obţine date statistice relevante, sunt necesare studii mai aprofundate, cu monitorizarea unor parametri mai specifici şi pe o perioadă de timp de minimum 6-12 luni. Datele colectate în acest studiu sunt comparabile cu cele publicate în reviste de specialitate, iar implicarea personalului medical din acest proiect ar putea deschide calea unor studii viitoare mai concludente.

Apelarea la un dietetician se face după o perioadă destul de lungă de aport alimentar dezechilibrat, în general din lipsă de informare, şi nu din lipsă de interes, astfel că terapia nutriţională poate avea rezultate mult mai reduse faţă de o intervenţie nutriţională promptă la primirea diagnosticului sau la începutul tratamentului.

Concluzii

Acest studiu a avut un impact pozitiv asupra echipei medicale, care s-a simţit degrevată de povara întrebărilor legate de alimentaţie şi care a putut constata beneficiile indicaţiilor nutriţionale în evoluţia medicală a pacienţilor cu rezultate măsurabile. Studiul ar putea fi utilizat pentru a susţine integrarea screeningului nutriţional la pacienţi pe tot parcursul tratamentului oncologic şi necesitatea intervenţiei nutriţionale asociate actului medical.

Participanţii la studiu s-au simţit sprijiniţi în menţinerea greutăţii şi în gestionarea simptomelor legate de aportul alimentar, considerând că recomandările dietetice pe care le-au primit au fost utile pentru o calitate mai bună a vieţii.

Studiul a dovedit că identificarea precoce a malnutriţiei şi intervenţia nutriţională promptă pot ajuta la reducerea anxietăţii legate de mâncare, la menţinerea greutăţii corporale, la o gestionare mai bună a efectelor adverse şi la o complianţă mai bună la terapia medicală.

 

Conflict de interese: niciunul declarat.

suport financiar: niciunul declarat.

Acest articol este accesibil online, fără taxă, fiind publicat sub licenţa CC-BY.