Fumatul și interacţiunea cu medicamentele

În Uniunea Europeană, consumul de tutun este cel mai important risc pentru sănătate care poate fi evitat. El reprezintă cea mai importantă cauză de deces prematur în Uniunea Europeană, provocând anual moartea a aproape 700.000 de persoane. Potrivit statisticilor, circa 50% dintre fumători mor prematur (în medie, cu 14 ani mai devreme).

Consumul de tutun este asociat cu numeroase forme de cancer și boli cardiovasculare și respiratorii, cauzând mai multe probleme decât alcoolul, drogurile, hipertensiunea, excesul de greutate sau colesterolul mărit.

În ciuda progreselor semnificative înregistrate în ultimii ani, numărul fumătorilor din Uniunea Europeană rămâne ridicat (28% din totalul populației și 29% din numărul tinerilor cu vârsta între 15 și 24 de ani).

La nivel global, consumul de tutun omoară anual aproape 6 milioane de oameni, din care 600.000 sunt nefumători, expuși fumatului pasiv. Se estimează că până în anul 2030 se va ajunge la o creștere a mortalităţii, de la 6 milioane la 8 milioane de oameni în fiecare an, în special din ţările cu venituri mici și medii. Potrivit ANA (Agenţia Naţională Antidrog), cele mai recente studii în domeniu au evidențiat că prevalența fumătorilor în România este de 27%, iar restul de nefumători sunt expuși permanent și devin fumători pasivi la locul de muncă și în spațiile publice și acasă (studiul GATS 2011).

Într-un studiu realizat în 2007 de către Centrul pentru Politici și Servicii de Sănătate, pe un eșantion de 2.434 de persoane cu vârste cuprinse între 15 și 59 de ani din mediul urban și rural, reprezentativ la nivel naţional, s-a constatat că cea mai mare prevalenţă a fumatului se întâlnește la grupa de vârstă 15-24 de ani – 34,8% și 25-34 de ani – 32,9%. Cea mai mare parte a fumătorilor (61,6%) fumează între 10 și 20 de ţigări pe zi. O persoană din zece fumează mai mult de 20 de ţigări pe zi, 3 din 5 persoane au încercat măcar o dată să fumeze în viaţă.

Prin intrarea în vigoare în acest an a legii care interzice fumatul în spaţiile publice, se așteaptă ca numărul fumătorilor pasivi să scadă.

„Cel mai ușor lucru din lume e să te lași de fumat! Eu, de exemplu, m-am lăsat de vreo 14 mii și câteva sute de ori!“, glumea scriitorul Mark Twain.

Compoziţia chimică a fumului de ţigară este complexă, circa 4.800 de compuși chimici se găsesc în fumul de ţigară, dintre aceștia, 69 compuși fiind carcinogeni. Fumul de ţigară conţine nicotină, hidrocarburi aromatice polinucleare, dioxine, monoxid de carbon, acid cianhidric, amoniac, hidrocarburi alifatice și aromatice, amine, nitrozamine, aldehide, cetone, alcooli, fenoli, metale etc.

Fumul de ţigară, prin compoziţia sa chimică, poate afecta modul de dispunere a unui medicament sau poate modifica răspunsul și condiţiile medicale ale pacienţilor. Această interacţiune cu alte medicamente poate reduce eficacitatea acestora și aduce rezultatul terapiei în zona imprevizibilului. Fumatul poate afecta atât farmacocinetica, cât și farmacodinamica altor medicamente.

Tipuri de interacţiuni

• Interacţiuni farmacocinetice
  • Absorbţie
  • Distribuţie
  • Metabolizare
  • Eliminare
• Interacţiuni farmacodinamice

Alterarea răspunsului sau acţiunii unor medicamente.

◆ Hidrocarburile aromatice polinucleare (HAP)

- Receptorul Aryl hydrocarbon este un factor de transcripție activat de un ligand, care reglează transcripția unei game largi de gene, inclusiv a unora responsabile de activitatea unor enzime implicate în metabolizarea xenobioticelor. Acești receptori sunt activaţi de hidrocarburile aromatice polinucleare, dioxine etc.

- Determină inducţie enzimatică a CYP1A1, CYP1A2, CYP2E1 (posibil).

- Activarea receptorilor AhR (Aryl hydrocarbon receptor) determină transcripție enzimatică.

- CYP1A2 metabolizează medicamente, hormoni, compuși endogeni, compuși procarcinogeni. Factorii genetici, epigenetici și de mediu au impact asupra expresiei și activităţii CYP1A2.

◆ Nicotina

- Nicotina este principalul alcaloid din fumul de tutun și este metabolizat în principal în ficat, prin CYP2A6.

- Studiile efectuate pe animale de experienţă au arătat că nicotina induce CYP2B1/2B2 în creierul șobolanului. De asemenea, induce CYP2A1/2A2 în trunchiul cerebral și hipocamp și determină inhibare a CYP2A1/2A2 în cortex, talamus și striatum.

- Nicotina acţionează la nivelul ganglionilor vegetativi simpatici și parasimpatici. Mecanismele centrale ale stimulării simpatice includ activarea chemoreceptorilor și efecte directe asupra trunchiului cerebral și a măduvei spinării. Mecanismele periferice presupun eliberarea de catecolamine din glandele suprarenale și terminaţiile nervoase vasculare. Aceste efecte sunt asociate cu niveluri crescute de catecolamine circulante și, în consecinţă, mărirea ritmului cardiac și a tensiunii arteriale înregistrate după fumat. De asemenea, nicotina determină vasoconstricţie coronariană și cutanată.

◆ Monoxidul de carbon

- Monoxidul de carbon inhibă enzimele CYP selectiv. Inhibă activitatea CYP2D6, dar nu influenţează activitatea CYP2C și CYP3A.

◆ Metalele grele

- Expunerea la doze mari de cadmiu a demonstrat că reduce nivelurile și activitatea CYP2E1 în ficatul de șobolan, dar nu a avut nici un efect asupra CYP3A4.

• Interacţiuni farmacocinetice

◆ Cafeina

▶ Fumatul

Crește clearance-ul hepatic cu 60-70%.

Scade AUC.

▶ Întreruperea fumatului

Crește nivelul sanguin al cafeinei (tremor, greaţă).

Se va evalua aportul de cafeină din sursele alimentare (scăderea cu 50% a aportului).

◆ Anticoagulante (heparina, warfarina)

▶ Fumatul

Crește metabolizarea, scade efectul anticoagulant, e nevoie să creștem doza.

▶ Întreruperea fumatului

Crește INR-ul, crește PT, risk de hemoragii.

Monitorizarea INR, se scade doza cu 14-23% (în cazul warfarinei).

◆ Insulina (s.c.)

▶ Fumatul

Scade absorbţia insulinei din cauza vasoconstricţiei induse de nicotină (mecanism farmacocinetic).

Poate crește rezistenţa la insulină (mecanism farmacodinamic).

Fumătorii trebuie să crească doza.

▶ Întreruperea fumatului

Posibile crize hipoglicemice, monitorizarea glicemiei și scăderea dozelor.

◆Teofilina

▶ Fumatul

Crește metabolismul, crește clearance-ul cu 58-100%, scade t_1/2 cu 63%, crește volumul de distribuţie cu 31%.

Fumătorii trebuie să crească doza.

▶ Întreruperea fumatului

Cresc nivelurile plasmatice (apariţia palpitaţiilor, greaţă), trebuie scăzută doza (cu 25-33%).

◆ Antidepresive triciclice (amitriptilina, imipramina, nortriptilina, clomipramina)

▶ Fumatul

Scade nivelurile plasmatice.

Fumătorii trebuie să crească doza.

▶ Întreruperea fumatului

Posibil, creșterea nivelurilor plasmatice, trebuie scăzută doza cu 10-15% după o săptămână.

◆Antipsihotice

▶ Fumatul

Clozapina - scade nivelul plasmatic cu 18%.

Olanzapina - scade nivelul plasmatic cu 12%.

Haloperidol - scade nivelul plasmatic cu 70%.

Se cresc dozele.

▶ Întreruperea fumatului

Clozapina - crește nivelul plasmatic cu 72%.

Olanzapina - crește t_1/2 cu 21%.

Haloperidol - crește nivelul plasmatic cu 23%.

Se reduc dozele, necesită monitorizare.

• Interacţiuni farmacodinamice

◆ Benzodiazepinele (diazepam, clordiazepoxid)

▶ Fumatul

Scade activitatea hipnotică și sedativă, cauza posibilă fiind stimularea SNC de către nicotină.

▶ Întreruperea fumatului

Posibil creșterea nivelurilor plasmatice, trebuie redusă doza cu 25% după o săptămână.

◆ Beta-blocantele

▶ Fumatul

Scade eficienţa antihipertensivă și antiaritmică, cauza fiind activarea simpatică datorată nicotinei.

Fumătorii trebuie să crească doza.

▶ Întreruperea fumatului

Posibil bradicardie și hTA, trebuie scăzută doza.

◆ Corticosteroizi inhalatori

▶ Fumatul

Răspuns slab la fumătorii astmatici.

Mecanismul presupune supresia expresiei și activităţii histon diacetilazei, cauzând expresia genelor inflamatorii și reducerea funcţiei glucocorticoizilor.

- Clearance-ul pulmonar al corticosteroizilor poate fi alterat de creșterea secreţiilor și permeabilităţii la nivelul căilor aeriene.

◆ Contraceptivele orale

▶ Fumatul

Crește riscul accidentelor cardiovasculare (infarct miocardic, tromboembolism).

Nu scade eficienţa contraceptivă.

Sunt contraindicate contraceptivele orale la femeile peste 35 de ani care fumează mai mult de 15 ţigări/zi.

◆ Analgezice opioide

▶ Fumatul

Scade efectul analgezic, mecanism necunoscut.

Trebuie crescute dozele.

▶ Întreruperea fumatului

Sedare și depresie respiratorie crescută.

Concluzii

Interacţiunile fum de ţigară‑medicament sunt de ordin farmacocinetic, farmacodinamic și farmacocinetic/ farmacodinamic.

Există numeroase interacțiuni medicamentoase cu fumul de ţigară. Prin urmare, fumătorii care urmează un tratament medicamentos cu un medicament care interacţionează cu fumatul pot necesita doze mai mari decât nefumătorii. Și invers, la încetarea fumatului, fumătorii pot necesita o reducere a dozei unui medicament care interacţionează cu fumatul. Ajustarea dozelor la fumători și la cei care renunţă la fumat este necesară.