Modificările unor parametri metabolici şi evoluţia sarcinii

Introducere

Conform conceptelor moderne, starea de sănătate şi patologiile cronice pe care un individ le poate dezvolta pe parcursul vieţii îşi au originea în interacţiunea complexă dintre organism, mediul intrauterin şi factorii de mediu extern.

Aşadar, aceste aspecte sunt influenţate şi programate devreme, în diferite etape - preconcepţional, în momentul concepţiei, pe parcursul sarcinii, în copilăria timpurie - şi ulterior acţionează asupra dezvoltării şi metabolismului pe tot parcursul vieţii adulte (Conceptul DOHaD - Developmental Origins of Health and Disease; Feil şi colab., 2012)^(1-5).

Greutatea maternă, indicele de masă corporală pregestaţional, câştigul ponderal în sarcină şi componenta reprezentată de ţesutul adipos au roluri critice în creşterea şi dezvoltarea fetală şi în evoluţia sarcinii în sine, reprezentând o arie de mare interes ştiinţific. În acest sens, în cele ce urmează ne propunem o trecere în revistă a unor modificări metabolice ce influenţează parcursul sarcinii, coroborată cu observaţiile noastre asupra unui lot de paciente internate în Spitalul Universitar de Urgenţă Bucureşti.

Date statistice privind prevalenţa obezităţii la nivel mondial

Patologie de etiologie plurifactorială, obezitatea se defineşte ca fiind o acumulare excesivă sau anormală de ţesut adipos, cu efecte asupra sănătăţii, şi se clasifică prin utilizarea Indicelui de Masă Corporală (BMI; exprimat în kg/m²), conform tabelului 1.

Un raport al Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS) din anul 2014 a relevat un fenomen deosebit de îngrijorător: din 1980 până în 2014, prevalenţa obezităţii la nivel mondial s-a dublat, astfel încât, în 2014, 39% din adulţii cu vârsta de peste 18 ani erau supraponderali (38% bărbaţi şi 40% femei). Din totalul populaţiei, 15% dintre femei erau obeze, iar la momentul efectuării studiului OMS, în lume existau peste 42 de milioane de copii cu vârsta sub 5 ani diagnosticaţi cu obezitate infantilă (OMS, 2014). Unul dintre cele mai ample studii în acest sens, publicat în aprilie 2016 în The Lancet, este un studiu referitor la tendinţa Indicelui de Masă Corporală la adulţi. Acesta este un studiu populaţional cu 19,2 milioane de participanţi din 200 de ţări, cu date analizate din perioada 1975-2014, care a concluzionat că una din cinci femei este obeză şi că, până în 2025, una din cinci persoane, indiferent de sex, va fi obeză⁽²⁾. Dezideratul OMS pentru 2025 este reducerea obezităţii la nivelul din 2010, dar acest lucru pare aproape imposibil de realizat, numărul persoanelor obeze continuând să crească^(6,7).

Obezitatea în România (Studiul ORO 2014)

În ţara noastră, studiul epidemiologic ORO, început în 2014, pe 2100 de adulţi, a relevat o prevalenţă a obezităţii de 21,3%. Obezitatea afectează 23% dintre bărbaţi şi 20,3% dintre femei, iar supraponderalitatea - 41,6% dintre bărbaţi, comparativ cu 24,7% dintre femei.

În acest context, o sarcină la o pacientă obeză sau cu componente ale sindromului metabolic este o sarcină cu potenţiale riscuri, atât pentru gravidă, cât şi pentru făt. Conform IDF (International Diabetes Federation, 2006), sindromul metabolic este rezultatul unui ansamblu de factori de risc aterosclerotici, al unei componete genetice şi al unui regim de viaţă defectuos^(8-10).

Sarcina şi metabolismul matern - riscuri şi complicaţii

Pentru gravida care prezintă obezitate abdominală, trigliceride crescute (≥150 mg/dl), hipertensiune arterială (TA≥130/≥85 mm Hg), HDL <50 mg/dl, rezistenţă crescută la insulină, sarcina, prin modificările induse, va supune metabolismul unui plus de stres, crescând riscul de:

• diabet gestaţional
• hipertensiune indusă de sarcină/preeclampsie
• făt macrosom
• făt mare pentru vârsta gestaţională
• travalii şi naşteri complicate
• evenimente tromboembolice
• moarte intrauterină fetală
• sarcină suprapurtată
• prematuritate
• făt cu defecte de tub neural sau cardiace
• sindrom metabolic sau obezitate ulterioare (la mamă şi la nou-născut)⁽¹¹⁾.

În acest sens, IOM (Institute of Medicine) şi ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) recomandă un câştig ponderal în sarcină în funcţie de BMI (tabelul 2).

Ţesutul adipos şi particularităţile dispunerii lui

Distribuţia ţesutului adipos se face diferit în afara sarcinii şi ulterior în sarcină la femeile normoponderale, faţă de cele cu greutate crescută sau cu obezitate. În ansamblu, există trei tipuri de ţesut adipos, în funcţie de dispunerea lui: ţesut gras predominant în zona superioară a corpului, ţesut adipos din zona inferioară şi ţesut adipos visceral. Jarvie şi colab. susţin că, la pacientele predispuse să acumuleze adipozitate excesivă în regiunea superioară a corpului, adaptarea metabolismului la sarcină se face defectuos, rezultând complicaţii de tipul diabetului gestaţional, preeclampsiei sau obezităţii. Gravidele normoponderale au tendinţa de a depune ţesut gras în zona inferioară a corpului şi, în marea lor majoritate, de a avea o adaptare metabolică normală, cu transport transplacentar normal al nutrienţilor şi al acizilor graşi^(3,12). Obezitatea este un status inflamator cronic. Sarcina, dar şi complicaţii cum ar fi diabetul gestaţional, preeclampsia, restricţia de creştere intrauterină fetală sunt asociate cu o creştere a markerilor inflamatori, aşadar studierea biomarkerilor inflamatori aflaţi în legătură cu adipocitele este importantă pentru o mai bună înţelegere a fiziopatologiei complicaţiilor sarcinii şi a impactului obezităţii^(4,13).

Adipokinele - rolul în sarcină

Adipocitokinele sunt hormoni produşi de ţesutul adipos, ce au rol în reglarea insulinorezistenţei atât în sarcină, cât şi în afara acesteia. În timpul sarcinii, necesităţile metabolice crescute ale fătului şi placentei conduc la instalarea unui status de relativă rezistenţă la insulină, influenţată de o serie de hormoni care antagonizează acţiunile insulinei: hormonul de creştere placentar, prolactină, cortizol, progesteron^(4,5,14,15).

Placenta produce, de asemenea, hormoni, dar şi citokine implicate în procesul de insulinorezistenţă, creştere fetală şi inducere a travaliului la gravida normală, cât şi la gravida cu diabet gestaţional. Adipocitokinele au rol în reglarea apetitului, a homeostaziei insulinei şi în reglarea imunităţii. Aceste modificări sunt mai pregnante în trimestrele 2 şi 3^(16-19).

Adipokinele care par să fie cel mai frecvent implicate în modificările metabolice din sarcină sunt:

• leptina
• adiponectina
• rezistina
• visfatina
• TNF-alfa
• chemerina.

Legătura dintre inflamaţie şi insulinorezistenţa în obezitate, sarcină şi diabet gestaţional este reprezentată în figura 1⁽²⁰⁾.
 

Material şi metodă

Am realizat un studiu observaţional asupra gravidelor internate în Spitalul Universitar de Urgenţă Bucureşti în perioada 2012-2015, care au fost diagnosticate ca supraponderale şi/sau obeze şi cu diabet gestaţional, care au născut prin operaţie cezariană, cunoscut fiind faptul că aceste paciente sunt mai predispuse la un astfel de final al naşterii (figura 2). De asemenea, au fost investigate şi paciente care au prezentat complicaţii asociate obezităţii de tipul preeclampsiei şi eclampsiei (figura 3).
 

Rezultate

În perioada 2012-2015 s-a înregistrat un număr crescător de sarcini complicate cu hipertensiune indusă de sarcină şi preeclampsie uşoară, paciente care au prezentat componente ale sindromului metabolic, respectiv supraponderalitate/obezitate (figura 2). De asemenea, în aceeaşi perioadă s-a înregistrat un total de 846 de gravide supraponderale şi/sau obeze care au născut prin operaţie cezariană. O altă complicaţie frecventă prezentă la aceste paciente a fost diabetul gestaţional (figura 3).

Discuţii

Hiperglicemia maternă şi diabetul gestaţional s-au asociat cu riscul de naştere prin operaţie cezariană, aşa cum s-a putut observa la pacientele analizate, dar cum reiese şi din datele din literatura de specialitate. De asemenea, parametrii metabolici precum BMI crescut, TA≥140/90 mmHg, hipertrigliceridemie şi alte componente ale sindromului metabolic s-au asociat cu complicaţii în timpul sarcinii. Un element de luat în considerare la acest tip de gravide ar fi studierea componentei reprezentate de adipokine, pentru efectuarea unui profil metabolic cât mai complet.

Concluzii

Majoritatea complicaţiilor datorate obezităţii în sarcină sunt diagnosticate în trimestrul 2 sau 3, pe măsură ce necesităţile metabolice cresc, dar şi datorită faptului că vizitele la medic devin mai frecvente în această perioadă. Cu toate acestea, elementele care predispun gravida la dezvoltarea complicaţiilor sunt prezente încă din perioada pregestaţională. Din aceste motive, concluzionăm prin a afirma că este utilă realizarea unui profil metabolic preconcepţional şi timpuriu în sarcină, alături de consilierea gravidelor în privinţa managementului sarcinii, în condiţiile existenţei unor factori de risc.