Profilaxia trombozei post-partum - de cât timp este nevoie pentru a fi în siguranţă?

Introducere

Studiile ştiinţifice realizate de-a lungul timpului au demonstrat faptul că aproximativ 20% din tromboze sunt arteriale, în timp ce 80% sunt venoase.

Dacă în timpul sarcinii riscul de trombolism venos este crescut de 4-5 ori^(1,2), în perioada post-partum riscul este şi mai mare.

În timpul primelor 6 săptămâni de la naştere, riscul este de 20 până la 80 de ori mai mare^(1,2), iar în prima săptămână, riscul este de 100 de ori mai mare⁽¹⁾.

75% până la 80% din cazurile de tromboză venoasă apărute în timpul sarcinii sunt reprezentate de tromboza venoasă profundă şi 20% până la 25% sunt cazuri de tromboembolism pulmonar^(3,4).

Jumătate din evenimentele de tromboembolism venos au loc în timpul sarcinii şi jumătate în post-partum^(3,5).

Trombozele venoase pelvine, care reprezintă mai puţin de 1% din cazurile de tromboembolism venos profund, confirmate de Doppler venos⁽⁶⁾, sunt rare în afara perioadei de sarcină sau a operaţiilor pelvine, deşi acestea reprezintă aproximativ 10-12% din tromboza venoasă profundă apărută în timpul sarcinii şi în perioada de post-partum⁽⁷⁾.

Pornind de la aspectele menţionate, unul dintre obiectivele principale ale articolului este de a prezenta măsurile de reducere a riscului de tromboză în perioada post-partum. În vederea rezolvării acestei ecuaţii complexe, pe lângă o abordare preventivă reprezentată de importanţa profilaxiei sau analiza factorilor de risc, s-a încercat şi o abordare ofensivă, cu accent direct pe măsuri de minimizare a efectelor trombozei.

De asemenea, articolul marchează necesitatea evoluţiei profilaxiei post-partum de la abordarea tradiţională, care recomandă terapia timp de 4-6 săptămâni, la cea din studiile recente, care susţine continuarea sa până la 12 săptămâni.

Descrierea riscului de tromboză post-partum

 Starea de post-partum este asociată cu riscul crescut de tromboză. Ca o comparaţie cu starea anterioară sarcinii, perioada de 6 săptămâni de post-partum este asociată cu un factor în creştere de la 3 până la 9 de apariţie a accidentului vascular cerebral, cu un factor de la 3 la 6 a riscului de infarct miocardic şi cu un factor de la 9 la 22 a riscului de tromboembolism venos^(8-14). Riscul scade progresiv pe timpul celor 6 săptămâni, dar rămâne destul de semnificativ cel puţin pe perioada de 7 până la 12 săptămâni de la naştere. Cercetările anterioare nu au putut determina cu exactitate riscul apariţiei trombozei după 6 săptămâni de la naştere. Analize ale relaţiei dintre sarcină şi trombolismul venos realizate de-a lungul mai multor zeci de ani se referă la evenimente petrecute până la 3 luni de la naştere şi au identificat numai două cazuri care s-au petrecut după 6 săptămâni⁽¹¹⁾.

Referitor la perioada de apariţie şi menţinere a trombozei, din cercetările actuale a rezultat o serie de date, precum:

• după fertilizarea in vitro, boala a apărut între 7 săptămâni şi un an de la naştere⁽¹⁵⁾;

• între 7 săptămâni şi un an de la naştere nu a fost constatat nici un risc crescut de tromboză⁽¹⁰⁾;

• există un risc ridicat de tromboză venoasă între 7 şi 12 săptămâni de la naştere⁽¹⁴⁾.

Trecând peste aceste studii limitate, studiul prezentat la International Stroke Conference (ISC) 2014 de Hooman Kamel MD, Weill Cornell Medical College, New York, şi publicat în „New England Journal of Medicine” a arătat că riscul crescut de tromboză persistă de-a lungul primelor 6 săptămâni post-partum.

Creşterea riscului este ridicată în perioada amintită^(8,11) şi este puţin probabil ca starea protrombotică să se rezolve imediat. Majoritatea riscurilor au fost constatate în perioada de până la 6 săptămâni, iar altele s-au manifestat cel puţin 8-12 săptămâni după naştere^(16-18). Ghidurile actuale recomandă ca pacienţii cu risc ridicat să primească terapie cu anticoagulant profilactic timp de 6 săptămâni de la naştere, dar aceste recomandări au la bază în mare măsură doar opinia experţilor⁽¹⁹⁾. Durata terapiei care realizează cel mai bine echilibrul dintre riscul de tromboză şi riscul de hemoragie rămâne incertă⁽²⁰⁾.

În plus, clinicienii care evaluează posibilele simptome de tromboză la femeile aflate în post-partum ar trebui să cunoască faptul că riscul rămâne crescut pentru cel puţin 12 săptămâni de la naştere, deşi riscul real de evenimente de tromboză dincolo de 6 săptămâni de la naştere este scăzut.

Relaţia dintre profilaxie şi rata de incidenţă a trombozei

În rândul femeilor gravide, perioada cu riscul cel mai ridicat pentru tromboza venoasă şi embolismul pulmonar este în post-partum.

Orice profilaxie împotriva acestor evenimente ar trebui stabilită de la caz la caz. Deşi incidenţa embolismului pulmonar a scăzut de-a lungul timpului, incidenţa trombozei venoase a rămas neschimbată, indicând necesitatea unei mai bune identificări a femeilor gravide care prezintă un risc ridicat. Cunoaşterea riscului relativ şi a incidenţei trombozei în rândul femeilor gravide şi în post-partum este importantă pentru identificarea pacientelor care ar trebui să beneficieze de profilaxie. Totuşi, datele referitoare la riscul de tromboză venoasă în timpul sarcinii⁽²¹⁾ şi la incidentele de trombolism venos înregistrate în rândul femeilor gravide şi post-partum variază pe scară largă.
 

În acest sens, au fost identificate rate de incidenţă variind de la 18 până la 95 de evenimente în cazul unui număr de 100.000 de femei gravide şi de la 199 la mai mult de 1900 la un număr de 100.000 de femei aflate în post-partum^(22-27).

Variaţii substanţiale există, de asemenea, între incidentele de tromboză venoasă înregistrate trimestrial şi cele din timpul de după naştere^(28-34). Raportările anterioare cu privire la incidenţa trombozei venoase în timpul sarcinii faţă de post-partum sunt inconsecvente^{(22-24,26-28,31,33,35,36,37)}. Majoritatea studiilor referitoare la asocierea sarcinii cu tromboza venoasă au folosit numărul de naşteri din maternităţi ca numitor comun, ceea ce nu reflectă diferenţa duratei riscului în timpul sarcinii comparativ cu perioada post-partum^(22-27). În plus, există definiţii diferite ale post-partumului în cadrul studiilor.

Deşi incidenţa trombozei venoase este mai ridicată în rândul femeilor gravide şi în post-partum faţă de femeile de aceeaşi vârstă în general, studiile nu pot preciza exact dacă profilaxia în timpul sarcinii sau post-partum este indicată. Totuşi, datele din domeniu furnizează o serie de recomandări clinicienilor, în sensul de a lua în considerare profilaxia în cazul femeilor cu un risc ridicat la tromboembolismul venos în timpul sarcinii. De exemplu, incidenţa trombolismului venos a fost semnificativ ridicată în rândul femeilor în post-partum, în special în rândul gravidelor în vârstă. Prin urmare, clinicienii care proiectează profilaxia tromboembolismului venos ar trebui să acorde o atenţie deosebită pacientelor care sunt predispuse la această categorie. Profilaxia pentru minimum primele două săptămâni de post-partum va proteja femeile în timpul perioadei de risc crescut. Sugestiile sunt confirmate de un studiu recent care a arătat că, în evenimentele care se petrec în primele şase săptămâni de post-partum, 50% se petrec în primele două săptămâni şi 50% în următoarele patru; doar două evenimente s-au înregistrat între săptămânile 7-12 din post-partum⁽³⁸⁾.

Factori care favorizează tromboza
în timpul sarcinii şi în perioada post-partum

Cel mai important factor care favorizează apariţia trombolismului venos este reprezentat de istoricul de tromboză. 15-25% din trombozele înregistrate în timpul sarcinii sunt evenimente repetitive. Riscul revenirii trombolismului venos în timpul sarcinii este, de asemenea, crescut de 3-4 ori ⁽³⁹⁾. În studiile recente, rata de repetare a trombozei la femeile care nu au primit anticoagulant s-a situat între 2,4% şi 12,2%, în timp ce în cazul femeilor care au primit anticoagulant a fost între 0 şi 2,4%^(40-44).

Un alt factor extrem de important este trombofilia^(45,46). Această cauză este prezentă la 20 până la 50%⁽⁴⁷⁾ din femeile care au avut tromboză venoasă în timpul sarcinii şi în post-partum. Atât dobândirea, cât şi moştenirea trombofiliei măresc riscul de apariţie a trombozei venoase.

Reducerea riscului trombozei
în post-partum prin administrarea
anticoagulantului

Cu toate că riscul de apariţie a trombozei venoase este ridicat în timpul sarcinii şi în perioada post-partum, majoritatea femeilor nu au nevoie de anticoagulante. În majoritatea cazurilor, riscurile anticoagulantelor depăşesc beneficiile lor. Operaţia de cezariană cel puţin dublează riscul de apariţie al trombozei venoase, dar în schimb, la pacientele normale, riscul rămâne scăzut (aproximativ 1 la 1000). Diversele studii privind tromboprofilaxia în timpul operaţiei de cezariană nu au fost de amploare şi nu au avut puterea necesară pentru a evalua o scădere a riscului de tromboembolism venos sau pulmonar prin folosirea anticoagulantului. Cu toate acestea, pacientele cu cel puţin un factor de risc suplimentar pot fi candidate pentru tromboprofilaxie cu dispozitive de compresie pneumatică, heparină nefracţionată sau heparină cu greutate moleculară mică⁽⁴⁸⁾. Pacientele cu factori de risc multipli pentru tromboembolism venos sau pulmonar ar trebui să primească tromboprofilaxie cu ambele dispozitive cu compresie pneumatică şi heparină nefracţionată sau heparină cu greutate moleculară scăzută⁽⁴⁸⁾. Evident că orice pacientă care primeşte tromboprofilaxie în timpul sarcinii va necesita tromboprofilaxie şi în post-partum. Măsuri suplimentare trebuie avute în vedere şi în cazul femeilor care prezintă un risc ridicat de tromboză la momentul naşterii. Femeile care au deficit de antitrombină III pot fi candidate pentru supliment. Femeile care au avut tromboză venoasă profundă în primele 2-4 săptămâni pot fi candidate pentru plasarea de filtru pe vena cavă inferioară, cu îndepărtare în post-partum.

Controlul anticoagulantelor în post-partum

Pentru a minimiza complicaţiile sângerării, reluarea anticoagulantului ar trebui amânată cu până la 12 ore de la naşterea vaginală, cu 2 până la 12 ore de la îndepărtarea cateterului epidural sau 24 de ore de la naşterea prin cezariană.

Recomandările recente ale Societăţii Americane de Anestezie sunt pentru reluarea heparinei profilactice cu greutate moleculară redusă nu mai devreme de două ore de la îndepărtarea cateterului epidural. Dispozitivele cu compresie pneumatică ar trebui să nu fie îndepărtate până când pacienta nu este mobilizată şi până când anticoagulantul nu este repornit. După ce riscul de hemoragie post-partum scade, ceea ce înseamnă minimum două săptămâni de la naştere, femeile care necesită mai mult de şase săptămâni de anticoagulant pot primi warfarină, care este compatibilă cu alăptatul. Pentru femeile care au nevoie de doar şase săptămâni de anticoagulare post-partum, utilitatea warfarinei este limitată, întrucât necesită administrare timp de una-două săptămâni înainte ca doza terapeutică să fie atinsă. În această situaţie, majoritatea pacientelor ar trebui să opteze pentru un tratament cu heparină cu greutate moleculară mică pentru perioada de şase săptămâni. Femeile care au avut experienţa trombozei venoase în timpul sarcinii curente ar trebui să rămână la warfarină pentru cel puţin 3-6 luni după naştere. Contraceptivele care conţin estrogen sunt, în general, contraindicate pentru femeile cu trombofilie sau cu antecedente de tromboză, care nu urmează anticoagulare, dar contraceptivele cu progestativ nu s-a demonstrat că măresc riscul de tromboză şi, prin urmare, sunt în general permise⁽⁴⁹⁾.

Diferenţe între folosirea anticoagulantului în timpul sarcinii faţă de post-partum

Cu toate că riscul este ridicat în timpul sarcinii şi în perioada post-partum, majoritatea femeilor nu necesită anticoagulant. Excepţie fac femeile cu tromboze curente, femeile care au avut tromboză în trecut, femeile cu trombofilie şi femeile cu un risc ridicat de tromboză post-partum. Administrarea anticoagulantului se face în funcţie de două probleme - materne şi fetale. Din motive care ţin de fetus, agenţii de coagulare preferaţi în timpul sarcinii sunt compuşii de heparină. La momentul sarcinii, anticoagulantul trebuie administrat de aşa natură încât să reducă riscul complicaţiilor sângerării şi să minimizeze riscul trombozei. În post-partum, riscul de tromboză este mai mare decât în timpul sarcinii. Femeile cu factori de risc multipli pentru tromboza venoasă post-partum ar trebui să primească anticoagulant profilactic.

Utilizarea profilaxiei post-partum
cu heparină în cazul femeilor
care au suferit de tromboze în trecut

O problematică de luat în considerare în cazul gravidelor care au suferit de tromboze în trecut este dacă profilaxia cu heparină ar trebui să fie administrată. O contribuţie semnificativă în clarificarea rolului profilaxiei în această situaţie a avut-o Brill-Edwards, care a realizat o serie de teste cu femei gravide care au avut în trecut tromboze venoase⁽⁵⁰⁾. Administrarea de heparină în antepartum a fost reţinută, în timp ce terapia cu anticoagulant a fost realizată pentru 4-6 săptămâni în post-partum. Deşi în cazul a 2,4% dintre femei s-a înregistrat o revenire a trombolismului venos în antepartum, acest lucru nu s-a întâmplat în cazul femeilor care figurau în evidenţe cu trombofilie şi ale căror tromboze anterioare au fost asociate cu un factor de risc temporar (ex: contraceptive orale, imobilizare indusă de fracturi). Pe de altă parte, 5,9% dintre femeile cu trombofilie sau care au avut un eveniment trombotic anterior, care nu a fost asociat cu un factor de risc temporar, au înregistrat o revenire a trombolismului venos antepartum. Astfel, se poate deduce că heparina profilactică nu este necesară pentru femeile în cazul cărora a fost identificată trombofilia moştenită sau dobândită, iar evenimentul trombotic anterior a fost asociat cu un factor de risc care să nu se repete. Totuşi, asemenea terapie ar trebui folosită în perioada post-partum, unde riscul de tromboză este cel mai mare. De asemenea, profilaxia antepartum şi post-partum este garantată în cazul femeilor cu boli tromboembolice anterioare, cu trombofilie identificată sau a căror tromboze anterioare s-au petrecut în absenţa unor factori de risc nerepetabili.

Cu excepţia femeilor gravide cu deficienţă de antitrombină sau a celor care prezintă gene homozigote sau heterozigote ale factorului V Leiden ori gene mutante de protrombină, nu se justifică tratamentul antenatal cu heparină în cazul pacientelor asimptomatice întâmplător descoperite cu trombofilie moştenită, dar care nu prezintă antecedente de tromboză venoasă sau evenimente neaşteptate la naştere. Riscurile de trombolism şi/sau riscurile adverse asupra sarcinii sunt probabil mai mici de 1%. Totuşi, profilaxia post-partum se poate aplica garantat în cazul unor astfel de pacienţi dacă au o rudă de gradul I afectată sau alţi factori de risc ai trombozei (ex: naşterea prin cezariană).

Pacientele cu evenimente trombotice în trecut şi cu trombofilie trombogenică redusă ar trebui să primească terapie cu heparină profilactică antepartum. Warfarina poate fi administrată în perioada de post-partum imediat cu continuarea heparinei pentru cel puţin 4 zile cu doza terapeutică instalată în 48 de ore. Warfarina va fi continuată pentru 4-6 săptămâni. Nu există un consens cu privire la necesitatea unui tratament în rândul femeilor asimptomatice cu trombofilie moştenită cu un scăzut potenţial trombogenic. Totuşi, un argument pentru folosirea acestei terapii poate fi acela că riscul de repetabilitate la femeile cu pierderi de sarcină, decolare de placentă, restricţie severă de creştere intrauterină sau preeclampsie severă este destul de ridicat (5-30%)⁽⁵¹⁾ să justifice tratamentul. De asemenea, s-a demonstrat că utilizarea dozelor mici de aspirină şi heparină cu greutate moleculară scăzută a condus la îmbunătăţirea greutăţii la naştere comparativ cu sarcinile netratate^(52,53). Unor asemenea paciente ar trebui să le fie administrată profilaxie cu anticoagulant post-partum dacă au o rudă de gradul I afectată sau un risc trombotic (ex: naşterea prin cezariană).
Dacă hiperhomocisteinemia este singurul defect de coagulare, ar trebui să fie adăugate vitaminele B₆, B₁₂ şi acid folic (B₉) suplimentar înainte şi în timpul sarcinii. Deşi nu există date suficiente pentru a susţine această abordare, totuşi toxicitatea acestei terapii este minimă, iar acidul folic a dovedit că reduce defectele de tub neural.

Heparina profilactică ar trebui luată în considerare în cazul pacientelor hiperhomocisteinemice cu trombolism în trecut ale căror niveluri ridicate de homocisteină nu răspund la terapia cu vitamine. 

Concluzii

Cunoaşterea cât mai bună a perioadei de manifestare a riscului de apariţie a trombozei la femeile aflate în perioada post-partum este deosebit de importantă pentru medicii care administrează tratamentul profilactic, de aceea o colaborare bună obstetrician - hematolog este foarte importantă şi în interesul pacientei.

De durata terapiei depinde în mare măsură ţinerea sub control a riscului de tromboză şi chiar minimizarea efectelor sale.

Date recente au arătat că riscul evenimentelor de tromboză este mai crescut în primele 6 săptămâni de post-partum în comparaţie cu cel din perioada de la 7 la 12 săptămâni de la naştere, dar nu trebuie exclus din start acest aspect. Practic, se poate afirma că un risc de apariţie a trombozei persistă cel puţin 12 săptămâni de la naştere, iar tratamentul este necesar în toată această perioadă.

Nu există o reţetă care se aplică în cazul tuturor femeilor care prezintă riscuri de tromboză, terapia trebuie adaptată în primul rând în funcţie de factorii de risc care sunt identificaţi, context în care pacienta va răspunde cât mai bine la tratament. Pe de altă parte, o problematică ce trebuie tratată cu maximă atenţie este cea a femeilor care au suferit tromboze în trecut, care au moştenit sau dobândit astfel de boli.

Prin adoptarea celor mai indicate măsuri de combatere a trombozelor în perioada post-partum de menţinere a riscurilor, sănătatea şi integritatea femeilor nu vor fi puse în pericol.

Ghiduri actuale avizează ca pacientele cu risc crescut să primească anticoagulant până la 6 săptămâni de la naştere, dar aceste recomandări sunt bazate pe opinia experţilor. Durata terapiei este incertă, dar presupune punerea în echilibru a riscului trombozei cu riscul sângerării. Ca o concluzie, riscurile şi beneficiile continuării tratamentului pentru femeile cu risc crescut peste 6 săptămâni după naştere trebuie investigat. În plus, clinicienii care evaluează simptomele de tromboză în post-partum trebuie să ştie că riscul e mare pentru 12 săptămâni după naştere, cu toate că riscul absolut al unui eveniment trombotic după 6 săptămâni este mic, dar nu inexistent.