Stilul de viaţă și infecţia cu tulpini ale virusului papiloma uman cu risc oncogen crescut într-o populaţie de bărbaţi aflată la risc

Cristina Iulia Mitran, doctorand, UMF „Carol Davila“ București
Recenzie la articolul: Lifestyle factors and oncogenic papillomavirus infection in a high-risk male population. Lopez-Diez E, Perez S, 
Se estimează că, la nivel mondial, aproximativ 70% din populație se va infecta cu virusul papiloma uman (engl., human papillomavirus – HPV) la un moment dat în viață, fiind una dintre cele mai frecvente infecții cu transmitere sexuală. Una dintre cele mai redutabile complicații ale acestei infecții este cancerul de col uterin, o cauză importantă de mortalitate în rândul femeilor. Și bărbații se află la risc, cancerul penian, deși mai rar, se asociază cu un grad important de morbiditate și mortalitate. În infecțiile tractului genital s-au identificat circa 60 de genotipuri de HPV. Dintre acestea, cel puțin 12 au risc oncogen crescut. În literatura medicală a fost raportată o varietate de factori asociați cu un risc crescut de dobândire a infecției.
Lopez-Diez și colab. au realizat un studiu cross-secțional în cadrul departamentului de urologie în perioada 2014-2016. Studiul a inclus bărbați asimptomatici, cu vârste de peste 18 ani, ale căror partenere prezentau neoplazie intraepitelială cervicală gradul 2 sau 3, diagnosticate în ultimele șase luni. Femeile au fost diagnosticate prin examinare citologică, colposcopică și histologică. S-a recoltat material pentru analizat de la nivel penian, prin raclare. Au fost colectate date epidemiologice legate de comportamentul sexual. Detectarea și genotiparea tulpinilor de HPV cu risc oncogen înalt au fost realizate utilizând Linear Array HPV Genotyping Test. Bărbații depistați cu tulpini cu risc oncogen înalt au fost monitorizați pe o perioadă de un an.
Scopul studiului a fost de a observa relația între stilul de viață, verucile genitale și infecția cu o tulpină de HPV cu risc înalt oncogen.
În studiu au fost incluse 175 de cupluri, care au întrunit criteriile de includere, vârsta medie a bărbaților fiind de 38,6 ± 8,7 (22±70), iar a femeilor, de 36,1 ± 8,0 (22±65). Un procent de 97,7% dintre femei erau infectate cu tulpini de HPV cu risc înalt, iar procentul bărbaților infectați a fost de 45,1%. Tulpina HPV 16 a fost cel mai frecvent detectată la bărbați. Statutul de fumător (54,8% (51/93) vs. 34,1% (28/82), OR 2,3; 95%CI: 1,2±4,3) și prezența verucilor genitale (77,2% (13/18) vs. 42% (66/157), OR 3,5; 95%CI: 1,2±10,5) s-au asociat cu un risc crescut de infecție cu o tulpină cu risc înalt, în rândul bărbaților, atât după analiza univariată, cât și multivariată. Debutul vieții sexuale la vârste sub 16 ani a reprezentat de asemenea un risc crescut (OR 2, p = 0,035). În schimb, circumcizia, utilizarea prezervativului și o singură parteneră infectată cu HPV în ultimul an (relație monogamă), nu au reprezentat factori de risc crescut. Dintre cei incluși în studiu, 55 au fost selectați pentru a fi urmăriți timp de 1 an, doar jumătate s-au prezentat regulat. La 71,4% dintre aceștia a fost identificat după un an același genotip.
În concluzie, prezența verucilor genitale, fumatul și debutul sub vârsta de 16 ani al vieții sexuale sunt factori implicați în infecția cu tulpini de HPV cu risc înalt oncogen, în rândul bărbaților. Cunoașterea factorilor de risc este importantă pentru implementarea unor strategii de prevenție eficiente. 
 

Bacteriile rezistente la antibiotice, o adevărată ameninţare

Gabriel Velțan, student, UMF „Carol Davila“ București
Recenzie la articolul: The drug-resistant bacteria that pose the greatest health threats. Willyard C. Nature. 2017;543:15. doi:10.1038/nature.2017.21550.
Organizația Mondială a Sănătății (OMS) a publicat pentru prima dată o listă a celor mai rezistente specii de bacterii, prin care speră că se vor lua măsuri pentru producerea de noi antibiotice. Pentru tratarea pacienților cu infecții cu tulpini multirezistente ale acestor bacterii, crearea de noi antibiotice este vitală. Prin realizarea acestui clasament, OMS speră să atragă fonduri pentru fabricarea lor. Clasamentul prezintă 12 specii bacteriene, iar pe primul loc se află Acinetobacter baumannii (rezistent la carbapenem). Pentru acesta nu există nicio soluție, iar cei afectați sunt cu precădere pacienții imunocompromiși. Carbapenemul este considerat o ultimă armă împotriva bolilor infecțioase bacteriene. În listă se află, de asemenea, agenți etiologici ai gonoreei și pneumoniei.
În prezent, 700000 de oameni mor anual în toată lumea ca urmare a fenomenului de rezistență la antibiotice și se preconizează că până în anul 2050 numărul lor va crește la 10 milioane. Totuși, în ciuda acestei nevoi critice de antimicrobiene, industria farmaceutică nu mai produce la fel de multe antibiotice ca în trecut. În septembrie 2016, pe piața americană s-au lansat doar 45 de antibiotice noi, comparativ cu medicamentele de tratament ale bolilor canceroase (care sunt de ordinul sutelor).
Din lista de 12 specii bacteriene fac parte: Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae, Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Helicobacter pylori, Campylobacter spp., Salmonella, Neisseria gonorrhoeae, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Shigella spp.
Allan Coukell, supervizor al inițiativei rezistenței la antibiotice la Pew Charitable Trusts în Washington, DC, spune că cele mai multe infecții bacteriene sunt sensibile la antibiotice obișnuite. Companiile farmaceutice nu mai văd antibioticele ca pe o sursă promițătoare de profit. De asemenea, Allan Coukell spune că, dacă se descoperă antibiotice noi, acestea ar trebui păstrate pentru infecțiile rezistente. 
Pentru alcătuirea acestei liste, experții din OMS împreună cu cercetătorii de la Departamentul de boli infecțioase de la Universitatea din Tübingen, Germania, au folosit cataloage disponibile, inclusiv o listă oferită de Centrul pentru Controlul și Prevenția Bolilor (Centers for Disease Control and Prevention) din 2013 și una canadiană din 2016, iar în studiul lor au ținut cont de rezistența la antibiotice, patogenitate și contagiozitate. Au exclus infecțiile care pot fi prevenite cu vaccinuri sau metode de igienă.
Bacteriile Gram-negative (aflate pe primele trei locuri ale acestui clasament) reprezintă o provocare deosebită, date fiind membranele lor duble, care le fac dificil de penetrat. Kim Lewis, biochimist la Northeastern University din Boston, spune că această barieră membranară trebuie trecută. 
Din punct de vedere financiar, se studiază diferite metode prin care producția de antibiotice să devină mai atrăgătoare pentru companiile farmaceutice. Un parteneriat numit Carb X a fost realizat între Statele Unite ale Americii și Regatul Unit al Marii Britanii și are ca scop dezvoltarea studiului preclinic al antibioticelor. Michael Gilmore, director al Institutului de Boli Infecțioase al Școlii de Medicină Harvard, rămâne sceptic și susține că parteneriatul este bazat pe companii care își susțin profitul și că acest model economic nu va funcționa. 
 

Boala prionică, 30 de ani mai târziu – povestea a doi pacienţi

Nicoleta Popa-Fotea, medic rezident, UMF „Carol Davila“ București
Recenzie la articolul: A Tale of Two Patients: A Prion Disease 30 Years Later. Andrew N. Wilner. Medscape, Neuro Notes. 19 Septembrie 2017
Articolul aduce în atenția cititorului, prin două cazuri concrete, cu simptomatologie relativ sugestivă, bolile prionice, patologie rară, cu o incidență de 1/1000000, pe care un clinician o poate întâlni o dată sau de două ori pe parcursul carierei sale ori niciodată. Autorul articolului relatează un caz memorabil în evoluția sa de rezident, al unei paciente de 60 de ani care s-a prezentat pentru sindrom demențial rapid progresiv sugestiv pentru boala Creutzfeldt-Jakob (CJ), cu ataxie, mutism akinetic, mioclonus indus de stimuli externi și îngustarea câmpului vizual. Lichidul cefalo-rahidian (LCR) recoltat a demonstrat prezența proteinei 14-3-3, o caracteristică a bolii CJ, și nicio dovadă de encefalită sau meningită. În prezența unui CT cerebral fără modificări, a evoluției bolii cu deces la scurtă vreme de la debut și a EEG-ului cu alternanță de complexe lente/rapide, s-a stabilit diagnosticul de boală CJ. 
După 30 de ani, de această dată în postura de coordonator de departament, același medic relatează cazul unei paciente de 60 de ani care se prezintă pentru sindrom confuzional de câteva zile și instalarea rapidă a unei encefalopatii cu bilanț toxico-metabolic negativ. Și de această dată a fost recoltat LCR cu demonstrarea prezenței proteinei 14-3-3. Pe EEG se remarcă aceeași alternanță de complexe lente/rapide, iar rezonanța magnetică, necunoscută ca investigație în 1987, pe secvențele de difuzie arată hiperintensități la nivelul girilor corticali, cunoscut ca „semnul panglicii corticale“. În acest caz, boala CJ a fost confirmată printr‑un test de ultimă generație – RT-QuiC –, care permite detecția în timp real a PrP-res (proteina prionică rezistentă) din boala prionică, test 100% sensibil și specific, conform producătorului. Articolul subliniază creșterea acurateței diagnosticului cu noile tehnici de rezonanță magnetică și înlăturarea urmelor de îndoială diagnostică odată cu RT-QuiC în cazurile în care nu se practică biopsie cerebrală. 

Concluzie

Se admite că, deși multe aspecte au fost elucidate referitor la misterioasele proteine prion, din păcate prognosticul pacienților este inevitabil către deces, tratamentul acestei patologii fiind în continuare așteptat. 

Scurt memento

Bolile prionice, sau encefalopatiile spongiforme transmisibile, fac parte dintr-o familie de boli neurodegenerative progresive, care afectează atât specia umană, cât și animalele. Se caracterizează printr-o perioadă de incubație lungă, distrugere neuronală asociată cu modificări de tip spongiform și inhibare a cascadei inflamației. Cauza incriminată în generarea acestor encefalopatii sunt prionii, particule infecțioase mici de natură proteică, lipsite de acizi nucleici, care induc împachetarea anormală a unor proteine specifice, numite proteine prionice, care se regăsesc într-o cantitate mare la nivel cerebral, cu rol încă incomplet cunoscut. Proteina PrP-C este o glicoproteină bine reprezentată la nivel cerebral, pe când forma izomerică a acesteia, PrP-res sau proteina prionică rezistentă, se regăsește numai după infecția cu prioni și este rezistentă la căldură, enzime proteolitice și dezinfectante uzuale precum alcool, formol sau fenol. Evenimentul cel mai important în apariția acestor boli pare a fi schimbarea conformațională a PrP-C, care rezultă în urma interacțiunii dintre PrP-C și PrP-res. Bolile prionice sunt rapid progresive și întotdeauna fatale. Centrul pentru Prevenția și Controlul Bolilor (CDC) descrie următoarele boli prionice la om: Creutzfeldt-Jakob, Creutzfeldt-Jakob variantă, sindromul Gerstmann-Straussler-Scheinker, insomnia familială fatală și Kuru. Deși cea mai frecventă boală prionică, CJ este extrem de rar întâlnită. Există forme sporadice, familiale sau transmise iatrogen. Pacienții afectați se prezintă frecvent cu demență rapid progresivă, anomalii ale câmpului vizual, disfuncție cerebeloasă, anomalii de vorbire și instabilitate posturală. Toate simptomele au o agravare rapidă până la mutism akinetic în stadiile finale ale bolii și deces.  
 

Infecţie cu virus Zika în cazul unui pacient ce nu prezenta factori de risc cunoscuţi (Utah, SUA, 2016)

Camelia Hoinărescu, studentă, UMF „Carol Davila“ București
Recenzie la articolul: Zika Virus Infection in Patient with No Known Risk Factors, Utah, USA, 2016. Elisabeth R. Krow-Lucal; Shannon A. Novosad; Angela C. Dunn; Carolyn R. Brent; Harry M. Savage; Ary Faraji; Dallin Peterson; Andrew Dibbs; Brook Vietor; Kimberly Christensen; Janeen J. Laven; Marvin S. Godsey Jr.; Bryan Christensen; Brigette Beyer; Margaret M. Cortese; Nina C. Johnson; Amanda J. Panella; Brad J. Biggerstaff; Michael Rubin; Scott K. Fridkin; J. Erin Staples; Allyn K. Nakashima. Medscape, News&Perspective. 23 august 2017
Posibilitatea transmiterii virusului Zika de la persoană la persoană, în afara situației în care fluidele celor doi au venit în contact, este un lucru nou pus în evidență de acest articol. Deși modalitatea de contaminare și ruta exactă de transmitere nu au fost clare, cazul expus este în măsură să tragă un semnal de alarmă și să ducă la reevaluarea metodelor de prevenție și protecție.
Articolul începe prin descrierea cazului unei persoane de sex masculin, de 73 de ani (Utah, SUA), pacientul index,  care în anul 2016 se întoarce din Mexic ca purtător al virusului Zika. În câteva zile este spitalizat, decedând după alte câteva zile. După aproximativ o săptămână, una din rude, persoană masculină, de 38 de ani (pacientul A), prezintă simptome și prin prelevarea de fluide și testarea lor se dovedește a fi infectat cu Zika. 
În urma unei ample campanii de investigare, pusă la punct în amănunt și riguros efectuată, care include identificarea tuturor persoanelor cu care pacientul index a venit în contact sau aparțin comunitații și testarea lor, colectarea de indivizi din populațiile de țânțari din aria cu risc, în toate stadiile de evoluție și testarea lor, s-a dovedit clar că: nicio altă persoană nu a mai fost contaminată cu virusul Zika, indiferent de circumstanțe și de tipul de contact (de la cel mai intim până la cel sporadic), nu există populații de țânțari în aria de risc care să fi fost catalogate ca potențial transmițătoare de boală, iar testele tuturor indivizilor au ieșit negative la virusul Zika. Studiul a demonstrat clar că transmiterea virusului prin mușcătură de țânțar nu a fost posibilă și că posibilitatea ca cineva din comunitate să fi fost infectat în aceeași perioadă cu pacientul index sau pacientul A a fost de sub 2%. Eficiența metodelor de protecție aplicate de personalul medical, cât și de lucrătorii de la pompe funebre au fost adecvate. Chiar în cazurile în care lucrătorii medicali au declarat că aveau leziuni cutanate sau prezentau procese inflamatorii ale mucoaselor, contaminarea nu a avut loc.
Singurul caz de contaminare a fost cel al pacientului A, boala nefiind transmisă pe calea primară (țânțar). Pacientul A nu prezenta leziuni cutanate sau de mucoase, nu suferise tratamente stomatologice și nici nu călătorise în zone cu incidență. Contactul său cu pacientul index nu a fost mai intim decât în cazul altor persoane. 
Întrebrea care se pune este: Care a fost calea de contaminare și ce particularități a prezentat pacientul A, particularități pe care toți ceilalți testați nu le-au prezentat și care au făcut ca boala să se transmită în acest unic caz? Studiul prezentat a pus în evidență că, cel mai probabil, contaminarea a avut loc de la persoană la persoană, chiar dacă au existat și câteva puncte slabe ale anchetei.
Ce a avut totuși pacientul A diferit? Este o întrebare al cărei răspuns nu a fost investigat suficient. El a fost singurul contaminat, iar cauza pentru care virusul a putut fi transmis în condițiile neobișnuite până acum ar putea aduce cu sine răspunsul la întrebarea cum s-a transmis de fapt. Pacientul A a fost investigat cu privire la leziuni de tegument și leziuni ale mucoaselor. Dar nu a fost investigat cu privire la starea de sănătate în general. 
Orice factor care putea face diferența între pacientul A și ceilalți subiecți testați putea fi o pistă de cercetare, cum ar fi stilul alimentar, starea de oboseală, anturajul și/sau eventualele vicii, consumul de substanțe, expunerea la noxe, mediul de lucru, starea psihică, comportamente privind igiena personală etc. 

Concluzie

Cel mai probabil, virusul Zika se poate transmite de la persoană la persoană în anumite condiții speciale, excepționale. Acest lucru avertizează personalul medical și organizațiile implicate în sănătatea publică și obligă la luarea de măsuri suplimentare în consecință.
 

 

Factori chimici din mediu participă la exacerbările BPOC, iar evitarea acestora este importantă pentru prevenţia progresiei bolii

Dr. Mara Mădălina Mihai, asistent universitar, UMF „Carol Davila“ București
Recenzie la articolul: Environmental triggers of COPD symptoms. Sama SR, Kriebel D, Gore RJ, DeVries R, Rosiello R. BMJ Open Respir Res. 2017; 4(1):e000179. Disponibil la link-ul: http://www.medscape.com/viewarticle/884264_5.
Bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC) este o afecțiune frecventă, cu morbiditate și mortalitate semnificative, situându-se pe locul al treilea în clasamentul cauzelor de deces din SUA. Impactul asupra sistemului de sănătate este important, costurile de tratament anual depășind 15 miliarde dolari americani.
Exacerbările necontrolate ale BPOC sunt cele care conduc la progresia bolii și la deces. Prevenția acestora reprezintă cel mai important element al management‑ului BPOC. În ciuda acestui fapt bine cunoscut, până în prezent a fost definit și studiat un număr limitat de factori agravanți: fumatul, expunerea ocupațională la substanțe chimice, expunerea la poluarea și la variațiile de temperatură din mediu.
Echipa Departamentului de Sănătate Publică de la Universitatea Massachusetts - Lowell a emis ipoteza conform căreia expunerea la factori chimici din mediu, cu proprietăți iritative și sensibilizante, diferiți de cei enumerați mai sus, ar putea agrava statusul pacienților cu BPOC. Astfel, compuși organici volatili și particule fine din aerul inspirat, prin declanșarea cascadelor inflamatorii de la nivelul epiteliului respirator, ar putea exacerba BPOC.
Studiul prospectiv de tip cross-over a inclus un număr total de 168 de pacienți diagnosticați cu BPOC, pe o durată totală de 15 luni. Aceștia făceau parte dintr-un grup de management al bolii, fiind atent monitorizați medical, cu scopul de a-i educa și învăța cum să prevină episoadele de acutizare și, implicit, progresia afectării pulmonare. Inițial, pacienții au completat un chestionar mai amplu (chestionarul American Thoracic Society modificat), ce cuprindea informații despre debutul BPOC, comorbidități, fumat și istoricul ocupațional. Ulterior, au răspuns telefonic unor chestionare mai scurte, la fiecare exacerbare, precum și în perioade asimptomatice. Aceste chestionare au evaluat evoluția pe durata ultimei săptămâni, activitatea avută în comunitate și la locul de muncă, precum și expunerea la factori de mediu care ar putea contribui la exacerbările BPOC. Severitatea afectării respiratorii a fost stabilită conform clasificării GOLD, cu încadrarea în gradele I-IV.
Vârsta medie a pacienților a fost de 70 de ani, cu un raport sex feminin: sex masculin de 3:2. Două treimi dintre pacienți au fost diagnosticați cu BPOC sever și foarte sever (grad III și IV GOLD). Factorii chimici din mediu asociați cu exacerbările BPOC au fost reprezentați de noxele emise de autoturisme și camioane (OR=4,61, 95% CI: 1,88 – 11,26), precum și de parfumurile produselor de spălare (OR=2,69, 95% CI: 1,31 – 5,52) sau ale cosmeticelor (OR=2,23, 95% CI: 1,01 – 4,92). Variațiile de temperatură exterioară, în special trecerile de la temperatura medie la cea scăzută, au fost de asemenea asociate cu riscul de agravare a BPOC (OR=1,95, 95% CI 1,09 – 3,49). Infecțiile respiratorii au fost puternic asociate cu exacerbarea BPOC (OR=7,9, 95% CI, 4,29 – 14,5). Exercițiile fizice s-au asociat negativ cu exacerbările BPOC, sugerând un posibil rol protector al acestora (OR=0,60, 95% CI: 0,39 – 0,93). Nu s-a observat un efect nefavorabil al odorizantelor sau al produselor de curățat de uz casnic.

Concluzie

Expunerea la factori chimici din mediu, precum noxele emise de autoturisme și camioane, parfumurile produselor de spălare sau ale cosmeticelor participă la exacerbarea BPOC. Evitarea acestora ar putea conduce la reducerea frecvenței exacerbărilor BPOC și la îmbunătățirea calității vieții pacienților.  
 

Diversitatea în cadrul microbiomului


Alina Șerbănescu, studentă, UMF „Carol Davila“ București
Recenzie la articolul: Microbiome: Detecting diversity. Humphries C. Nature. 2017;550:S12-S14. 4 oct 2017. 
Concepția clasică despre microbiomul vaginal susține dominanța genului Lactobacillus pentru menținerea sănătății. Cu toate acestea, studii recente arată că nu orice specie din acest gen este benefică florei vaginale și că integritatea tractului genital feminin este asigurată de interacțiunile complexe dintre microbi și celulele epiteliului vaginal. De asemenea, există diferențe majore etnice și rasiale, femeile de origine africană fiind predispuse disbiozei vaginale (depleția lactobacililor), asociată cu un risc crescut de infecție HIV și naștere prematură. Cea mai întâlnită formă a disbiozei vaginale este vaginoza bacteriană (VB), afecțiune care poate perturba sănătatea tractului reproducător feminin. Diagnosticul VB se face pe baza îndeplinirii a minimum trei dintre cele patru criterii Amsel: pH vaginal > 4,5, prezența celulelor inflamatorii, secreție vaginală omogenă și miros neplăcut. Mirosul neplăcut este cauzat de aminele rezultate din degradarea aminoacizilor de către bacteriile anaerobe care iau locul lactobacililor. Totuși, există femei asimptomatice, al căror microbiom vaginal indică VB, ceea ce ridică semne de întrebare asupra legăturii dintre starea de sănătate și proporția mare de lactobacili.
Unele studii arată că prezența majoritară a speciei L. crispatus în microbiomul vaginal scade de cinci ori riscul apariției VB, în timp ce L. iners este întâlnit cu precădere la femeile cu VB. Unele bacterii anaerobe, printre care Gardnerella vaginalis, sunt de asemenea asociate cu VB. G. vaginalis formează biofilm, determinând persistența infecției. Spre deosebire de femeile caucaziene, a căror floră vaginală este dominată de lactobacili, în special de L. crispatus, tractul genital al femeilor de origine africană este colonizat și de L. iners, G. vaginalis și alte bacterii asociate cu VB. Femeile afro-americane au un risc cu 50% mai mare de a naște prematur și de două ori mai mare de a avorta spontan față de femeile caucaziene. Această discrepanță rasială poate fi pusă pe seama igienei, a statutului socioeconomic, a eredității, precum și a activității sexuale. Factori de risc pentru VB sunt spălăturile intravaginale, folosirea produselor cu miros puternic și partenerii sexuali noi. Pentru o înțelegere completă a dinamicii florei vaginale, nu este suficientă compararea femeilor de origine africană cu alte grupuri, ci este necesar studiul în interiorul grupului. Un astfel de studiu în desfășurare are ca scop analiza microbioamelor femeilor afro-americane, a metodelor de îngrijire personală și a expunerii la stres. Primele rezultate arată că 25% dintre femei au VB și niveluri scăzute de lactobacili.
Tratamentul standard este reprezentat de metronidazol sau clindamicină și, deși acesta este eficient pe termen scurt, la 30-70% dintre femei VB recidivează în 3-6 luni. Astfel, sunt efectuate studii clinice pentru a arăta dacă administrarea L. crispatus pe cale vaginală, sub forma probioticului experimental Lactin-V, poate preveni VB. Unii cercetători susțin transplantul întregului microbiom vaginal de la femei sănătoase la femei cu VB, urmând ca, după ce se va demonstra eficacitatea acestuia, să se încerce crearea unui medicament care conține bacterii selecționate. Conform ghidurilor actuale, doar femeile simptomatice trebuie tratate. Microbiomul vaginal prezintă variații mari în cadrul populației, fiind evidențiate o dată în plus variabilitatea speciei umane și relativitatea normalului.  
 

Acoperirea vaccinală faţă de infecţia cu herpes zoster la adulţi, în SUA, în perioada 2007-2013

Mădălina Irina Mitran, doctorand, UMF „Carol Davila“ București
Recenzie la articolul: Herpes Zoster Vaccine Coverage in Older Adults in the U.S., 2007-2013. Zhang D, Johnson K, Newransky C, Acosta CJ. Am J Prev Med. 2017 Jan;52(1):e17-e23.
Herpes zoster reprezintă o infecție cutanată care are la bază reactivarea virusului varicelo-zosterian rămas într-un stadiu latent la nivelul ganglionilor nervilor senzitivi, în urma primoinfecției. Înaintarea în vârstă reprezintă un factor de risc pentru reactivarea virusului. Infecția se poate asocia cu complicații importante, precum nevralgie postherpetică, cea mai întâlnită, encefalită, mielită, paralizii ale nervilor periferici etc.
Zhang și colaboratorii au realizat un studiu observațional în Statele Unite ale Americii, care a avut ca scop evaluarea ratei de acoperire vaccinale pentru infecția cu virusul herpes zoster la indivizi cu vârste ≥50 de ani în perioada 2007-2013 și analiza factorilor asociați cu o rată mai crescută a vaccinării. Studiul a inclus 6746476 de adulți cu vârste ≥60 de ani în perioada 2007-2013 și 6770294 adulți cu vârste între 50-59 ani în perioada 2011-2013.
S-a observat o creștere a ratei vaccinării în perioada 2007-2013. Cea mai mare rată a vaccinării a fost înregistrată la indivizii cu vârste între 60-64 de ani – 23,9% (50-59 de ani – 1,7%, ≥65 de ani – 14,5%). Astfel, analiza datelor a evidențiat o rată de vaccinare de 19,5% la subiecții cu vârste peste 60 de ani. 
Cu privire la analiza factorilor asociați cu vaccinarea la subiecții cu vârste peste 60 de ani s-a observat o rată mai mare în rândul femeilor (HR=1,106, 95% CI=1,100, 1,112) și a celor care au fost vaccinați împotriva gripei (HR=1,841, 95% CI=1,830, 1,853), rata vaccinării fiind mai scăzută la indivizii imunocompetenți (HR=0,888, 95% CI=0,877, 0,898). Alți factori asociați cu o rată mai crescută de vaccinare au fost vizitele mai dese la ambulatoriul spitalului sau la cabinetul medicului, prezența unui furnizor altul decât medicul de familie. În ceea ce privește factorii care au influențat negativ rata de vaccinare se pot menționa spitalizările frecvente și prezentările la camera de gardă. Acești factori sugerează că un rol în vaccinare l-ar putea deține contactul mai frecvent cu diferite cadre medicale care pot contribui la informarea pacientului, dar prezența comorbidităților multiple poate distrage pacientului preocuparea asupra vaccinării.
În concluzie, rata vaccinării la persoane cu vârste peste 60 de ani a fost de 19,5% față de ținta stabilită de 30% de Healthy People pentru anul 2020. În 2011, US Food and Drug Administration a aprobat indicația de vaccinare împotriva infecției cu herpes zoster la persoane cu vârste cuprinse între 50-59 de ani. Rata mai scăzută de vaccinare la această grupă de vârstă se poate datora faptului că Advisory Committee on Immunization Practices nu include în documentele sale această recomandare.  
 

Cazurile de holeră din Yemen ar putea ajunge la 1 milion până la sfârșitul acestui an

Valeria Guţuleac, studentă, UMF „Carol Davila“ București
Recenzie la articolul: Yemen cholera cases could hit 1 million by year-end. Nebehay S. Red Cross. Medscape. 2017. 
Comitetul Internațional al Crucii Roșii (ICRC) a descris situația din Yemen drept o „catastrofă socială“. Războiul civil, început în martie 2015, a ucis peste 10000 de oameni, ducând la numeroase daune morale și materiale. Conducerea țării este divizată între rebelii șiiți Houthi, susținuți de Iran, care controlează nordul Yemenului, inclusiv capitala Sanaa, și opoziția formată de Coaliția Saudită anti-Houthi. Instabilitatea politică nu face decât să agraveze situația, iar conflictul civil se extinde și mai mult. 
Războiul a cauzat un deficit major de resurse alimentare și apă potabilă. Cu atât mai mult, Yemen este într-o blocadă terestră, aeriană și marină, nefiind posibilă o aprovizionare corespunzătoare. Din cauza distrugerii portului principal din orașul Al Hudaydah, Crucea Roșie este nevoită să transporte ajutor medical în Yemen, inclusiv insulină, utilizând o cursă ocazională de avion spre Sanaa. Alte bunuri sunt transportate prin convoaie terestre, din Iordania și Oman, și de vapoare, din Iordania, Oman și Dubai. O navă din Karachi, Pakistan, cu 500 000 kg de orez, ar fi trebuit să ajungă în portul din Al Hudaydah, pe 7 octombrie, fiind prima navă a Comitetului Internațional al Crucii Roșii care a avut acces în Yemen.
Sistemul de sănătate este de asemenea afectat, mai mult de jumătate dintre serviciile medicale sunt inaccesibile din cauza daunelor de război și din lipsa banilor, iar personalul medical nu este plătit de aproximativ un an. Este prima dată când Crucea Roșie furnizează lucrători medicali însoțiți de pachete alimentare.
Epidemia de holeră din Yemen, în prezent cea mai mare din lume, s-a răspândit rapid din cauza condițiilor igienice și de sănătate precare. Milioane de oameni nu au acces la apă curată, iar deșeurile nu mai sunt colectate în majoritatea orașelor. Cazurile de holeră au ajuns la 750 000, cu 2 119 decese, și Crucea Roșie se așteaptă la cel puțin 900 000 de cazuri până la sfârșitul anului. Cei mai afectați sunt copiii sub 15 ani, care însumează 46% dintre cazuri, și adulții peste 60 de ani, care reprezintă mai mult de 30% dintre cazurile fatale. Majoritatea copiilor decedați în urma holerei sufereau și de malnutriție.
Se estimează că rata deceselor a scăzut cu cel mult 0,3% la nivel național. Epidemia continuă să se răspândească, în fiecare nouă zi infectându-se aproximativ 5 000 de persoane.
Conform șefului delegației Crucii Roșii în Yemen, Alexandre Faite, reglementarea politică nu va fi echilibrată curând, de aceea este prioritară prezența ajutorului umanitar și accesul la bunurile esențiale. Se insistă asupra deschiderii aeroportului din Sanaa pentru zboruri civile de prim ajutor și pentru accesul Crucii Roșii la victimele și prizonierii de război. Autoritățile din Yemen și din alte regiuni-cheie sunt îndemnate spre rezolvarea conflictului politic, care a produs atât de multă suferință. Populația Yemenului nu va putea rezista mult timp, iar restabilirea păcii este indispensabilă pentru reconstrucția vieții și a întregii țări. 
 

Prezentare de caz: infecţie cu tulpină sălbatică HIV-1 la un pacient cu profilaxie preexpunere care prezenta concentraţii intracelulare de tenofovir difosfat crescute

Ana-Andreea Gogu, Mihail Cotorogea-Simion, studenți, UMF „Carol Davila“ București 
Recenzie la articolul: Acquisition of wild-type HIV-1 infection in a patient on pre-exposure prophylaxis with high intracellular concentrations of tenofovir diphosphate: a case report. Hoornenborg E, Prins M, Achterbergh RCA, et al. Lancet HIV. 2017;pii:S2352-3018(17)30132-7. doi: 10.1016/S23523018(17)30132-7. 

Introducere

Profilaxia preexpunere (PrEP) cu emtricitabină și tenofovir este o metodă eficace de prevenire a infecției cu HIV. În majoritatea cazurilor de persoane infectate cu HIV, deși foloseau PrEP, concentrația de tenofovir în monocitele din sângele periferic era scăzută, ceea ce indică o aderență scăzută la tratament.
Anterior acestui studiu, în literatură au mai fost descrise doar două cazuri de infecție HIV în prezența unei aderențe bune la PrEP, iar în ambele cazuri infecția a fost cauzată de tulpini multidrog rezistente.
Prezentarea cazului
Un pacient de sex masculin, homosexual, în vârstă de 50 de ani, începe tratamentul preventiv pe 23.09.2015. Acesta afirmă că a întreținut raporturi sexuale anale neprotejate în cele 3 luni dinaintea începerii tratamentului. În ziua începerii PrEP, testele pentru antigene, anticorpi, ARN HIV și ARN VHC sunt negative. Cât timp a urmat tratamentul, a continuat să întrețină raporturi sexuale neprotejate și a consumat droguri cu administrare injectabilă. Testele pentru anticorpi și antigen HIV au fost negative și la testele de la 1, 3 și 6 luni de la începerea tratamentului.
La aproape 8 luni de la începerea tratamentului, pacientul a fost testat pentru HIV de o altă clinică pentru boli venerice, din cauza simptomelor de febră și disurie. Pacientul mai prezenta limfogranulomatoză veneriană la nivel anal și infecție de tract urinar cu Escherichia coli. La 6 zile după prezentarea la clinică, s-a constatat seroconversia, testul Ag-Ac fiind pozitiv pentru anticorpi și negativ pentru antigene. Testul Western blot a avut un pattern atipic, numai banda anti-gp160 fiind detectabilă. Acizii nucleici nu au putut fi detectați nici în monocitele circulante, nici în probele biopsice recoltate în timpul unei sigmoidoscopii.
Pentru a se evita selectarea unor tulpini rezistente, PrEP a fost întrerupt. Teste de detecție ARN HIV au fost efectuate la 12 și 27 de zile după seroconversie. Într-o mostră de plasmă prelevată în ziua 27, a fost detectată o concentrație de 12882 copii ARN HIV/mL. În urma detectării prezenței acizilor nucleici virali în plasmă, s-a început tratamentul antiretroviral combinat (emtricitabină + tenofovir + darunavir + ritonavir și dolutegravir), ceea ce a dus la încărcătură virală absentă după o lună.

Discuții 

Despre mecanismul infecției cu HIV în acest caz se pot face doar presupuneri. Cantitatea de inocul viral, asociată cu leziunile mucoasei anale produse de activitatea sexuală și infecțiile cu transmitere sexuală, poate să fi condus la infecții repetate localizate la nivel de mucoasă, depășind efectele PrEP.
Încărcătura virală nedetectabilă care s-a pozitivat după întreruperea PrEP susține ideea unor concentrații scăzute de medicament la nivel rectal, care să permită apariția unei infecții localizate, ce a diseminat după întreruperea tratamentului. Absența de acizi nucleici în biopsii se poate datora cantității mici de material prelevat. De asemenea, la primatele non-umane au fost documentate infecții cu HIV chiar în prezența unui PrEP adecvat. 
Diagnosticul a fost unul dificil, din cauza rezultatelor atipice pentru infecție acută (încărcătura virală absentă, antigene nedetectabile). Acest studiu de caz subliniază importanța testării constante a utilizatorilor de PrEP și atrage atenția asupra existenței unor patternuri de seroconversie atipice. 
 

Profilaxia îmbunătăţită, plus terapie antiretrovirală, pentru infecţiile cu HIV avansate, în Africa

Mihail Cotorogea-Simion, Ana-Andreea Gogu, studenți, UMF „Carol Davila“ București
Recenzie la articolul: Enhanced Prophylaxis plus Antiretroviral Therapy for Advanced HIV Infection in Africa. Hakim J, Musiime V, Szubert A, et al. 
N Engl J Med. 2017;377:233-245. doi: 10.1056/NEJMoa1615822. 
Deși ghidurile Organizației Mondiale a Sănătății recomandă terapie antiretrovirală (ART) indiferent de numărul de celule CD4+, 20-25% dintre pacienții infectați cu HIV din Africa sub-sahariană se prezintă la spital cu imunosupresie severă (CD4+ < 100/mmc). Dintre acești pacienți, aproximativ 10% decedează în primele 3 luni după inițierea ART, cauzele fiind aceleași la adulți și la copii: infecții bacteriene severe, tuberculoză și criptococoză. Dezvoltarea sau exacerbarea acestor infecții a fost asociată parțial cu sindromul inflamator de reconstrucție imună (IRIS), asociat cu inițierea ART. Ghidurile actuale recomandă eliminarea posibilității de tuberculoză sau meningită criptococală înainte de inițierea ART, împreună cu profilaxia cu trimetoprim-sulfametoxazol și izoniazidă. Riscul de deces crește odată cu scăderea numărului de celule CD4+ și a indicelui de masă corporală, ceea ce sugerează nevoia de intervenții suplimentare pentru prevenirea infecțiilor, accelerarea recuperării sistemului imun și îmbunătățirea statusului nutrițional. 
Studiul REALITY a comparat trei intervenții – profilaxie antimicrobiană îmbunătățită, raltegravir suplimentar și suplimentarea alimentației –, pentru a reduce mortalitatea timpurie la adulți și copii cu celule CD4+<100/mmc. Vor fi prezentate efectele profilaxiei antimicrobiene.
Din iunie 2013 până în aprilie 2015, în 8 centre urbane sau periurbane din Uganda, Zimbabwe, Malawi și Kenya, au fost înscriși în studiu adulți și copii peste 5 ani care nu primiseră ART anterior și care aveau CD4+ < 100/mmc. Toți pacienții au primit ART cu două NRTI și un NNRTI. Au fost împărțiți în două grupuri: profilaxie standard (trimetoprim-sulfametoxazol) și profilaxie îmbunătățită (albendazol, azitromicină, fluconazol, trimetoprim-sulfametoxazol, izoniazidă și piridoxină). 
Rezultate: 1 805 pacienți au fost împărțiți în cele două grupuri (899 – profilaxie standard; 906 – profilaxie îmbunătățită). A fost evaluată mortalitatea la 24 și la 48 de săptămâni.
În grupul cu profilaxie îmbunătățită, 80 de pacienți (8,9%) au decedat până la 24 de săptămâni, iar în cel cu profilaxie standard au decedat 108 (12,2%). Până la 48 de săptămâni au fost înregistrate 98 de decese în grupul cu profilaxie îmbunătățită (11%) și 127 în cel cu profilaxie standard (14,4%). Cea mai frecventă cauză au fost infecțiile (92 dintre cele 225 de decese). Dintre toate cauzele de deces, diferențe semnificative între grupul cu profilaxie îmbunătățită și cel cu profilaxie standard au fost observate la criptococoze și moartea prin cauze necunoscute. Decesul asociabil cu IRIS a fost mai puțin întâlnit în grupul cu profilaxie îmbunătățită.
La 48 de săptămâni, în grupul cu profilaxie îmbunătățită au existat 184 de spitalizări cu un total de 2 233 de zile de spitalizare, iar la grupul cu profilaxie standard au existat 247 de spitalizări, totalizând 2 819 zile. Grupul cu profilaxie îmbunătățită prezenta un număr mai mare de ani de viață salvați, raportat la calitatea vieții. Costurile pentru tratament au fost mai mari față de profilaxia standard, dar costurile de spitalizare au fost mai reduse.
În concluzie, un beneficiu în ceea ce privește supraviețuirea a putut fi observat la profilaxia antimicrobiană îmbunătățită, fiind și relativ ieftină, cu o rată acceptabilă de efecte adverse și ușor de implementat în centrele de îngrijire primară, bazându-se doar pe screeningul simptomelor și pe numărarea celulelor CD4+ pentru a identifica pacienții asimptomatici. 
 

Combaterea sindromului „burnout“ la medici

Valeria Guţuleac, studentă, UMF „Carol Davila“ București
Recenzie la articolul: Yemen cholera cases could hit 1 million by year-end. Nebehay S. Red Cross. Medscape. 2017. Disponibil la link-ul: 

Sindromul „burnout“ devine o problemă din ce în ce mai acută în rândurile personalului medical, o arată discuția din articolul la care se face referire. Gazdă este dr. Cheryl Pegus, cardiolog, președinte la Caluent și profesor la  New York University School of Medicine. Invitații săi sunt: dr. Gabriel A. Sara și dr. Ramon E. Jacobs-Shaw, medici cu experiență și directori medicali. Se punctează că incidența acestui fenomen este în permanentă creștere. În decursul a mai puțin de o decadă, procentul celor afectați a crescut de la 40% la 51%, arată un studiu realizat de Medscape. Discuția pleacă de la definirea acestui sindrom, trece prin identificarea cauzelor sale și atinge o serie de soluții menite să rezolve sau să minimizeze problema, aducând exemple și instrumente de lucru care s-au dovedit a fi eficiente.
Sindromul „burnout“ este o stare emoțională determinată de stres, suprasolicitare fizică și psihică, acumulare de frustrări, pierderea încrederii în sine și senzația de eșec. În discuție se arată foarte bine că această stare poate să afecteze pe oricine. Meseria de medic și, în general, a celor care lucrează în sistemul medical este una vocațională, este ca un angajament care te obligă la o anumită conduită și responsabilitate, indiferent de situație. Mai mult, așteptările celor cu care se lucrează, ale pacienților, sunt mari, dar și așteptările personale sunt de multe ori supraevaluate. Sunt foarte multe cazuri în care recompensa unei munci îndelungi cu un pacient să nu vină, deznodământul nefiind vindecarea, ci poate chiar decesul acestuia.
Cauzele punctate sunt destule și complexe. Birocrația sistemului medical, timpul petrecut în fața computerului, completarea de date sau documente sunt lucruri care creează senzația de insatisfacție, de pierdere a timpului prețios pentru a face lucruri care contează în mod direct pentru pacient. Numărul de ore consecutive de muncă este uneori foarte mare și duce la oboseală, la pierderea capacității de concentrare, la eroare și, în final, la frustrare și insatisfacție. Nu numai numărul de ore e important, ci și tipul de activitate desfășurat și percepția acesteia ca relevantă în muncă sau nu. Sistemul medical este imperfect, aduce cu sine probleme, unele aparent de nerezolvat. Mai apar probleme de ordin financiar. Și, nu în ultimul rând, trebuie să luăm în considerare existența pacienților „dificili“.
Sindromul „burnout“ devine o problemă reală prin incidență și prin faptul că nu afectează doar individul, ci și organizația în care lucrează și, lucru foarte grav, afectează actul medical în profunzimea sa. Sindromul reprezintă o problemă și pentru că este perceput ca un stigmat. Oamenii nu îl acceptă și nu doresc să recunoască că îl trăiesc. Evită orice formă de ajutor, se feresc și își adâncesc problema.
Cei doi invitați la discuție vin cu soluții practice reale, aplicate, izvorâte din experiența lucrului de zi cu zi. Se arată că, pe lângă soluțiile care ar trebui aplicate la nivel național, în sistem, sunt foarte importante soluțiile locale, aplicate în fiecare unitate medicală în parte și duse până la nivel de persoană. Printre cele mai importante soluții este îndepărtarea stigmatului adus de acest sindrom și conștientizarea că manifestarea sa nu este un semn de incompetență sau o vină, ci un fenomen real care poate afecta pe oricine. Pot face diferența discuțiile deschise între colegii unui colectiv, analize periodice ale stării colectivului ca un tot. Contează scoaterea în evidență a realizărilor și a importanței muncii depuse. Conștientizarea și acceptarea existenței acestui sindrom vor duce la căutarea individuală de soluții, la căutarea cauzelor specifice și la rezolvarea lor cu ajutorul colectivului sau prin ajutor specializat (mentoring, coaching). 
În încheiere este precizat un fapt foarte util – și anume că Medscape pune la dispoziție o serie întreagă de resurse și de instrumente menite să ajute în combaterea sindromului „burnout“. Găsim aici atât instrumente de măsurat nivelul „burnout“, cât și articole și studii pentru informare. Soluția, ca o concluzie finală, este recunoașterea faptului că nu suntem infailibili și că uneori e bine să privim către noi înșine, să ne regăsim motivația, pasiunea, să descoperim cauzele care ne perturbă, să îndrăznim să apelăm, atunci când e nevoie, la ajutor specializat.