Aspecte esenţiale ale bolii inflamatorii intestinale cu debut în copilărie în medicina primară

Introducere

Incidenţa bolii inflamatorii intestinale (IBD) la po­pu­laţia pediatrică este într-o continuă creştere. Schildkraut şi colab. şi Phavichitr şi colab. confirmă prin studiile lor creşterea incidenţei IBD la copii^(1,2). Cauza care stă la baza acestei creşteri nu este încă pe deplin înţeleasă, deşi aproximativ 10-20% din cazurile de IBD sunt diagnosticate în copilărie, având cel mai adesea debutul între 15 şi 29 de ani⁽³⁾.

În ceea ce priveşte boala Crohn, cea mai frecventă simptomatologie la populaţia pediatrică este reprezentată de durerea abdominală, diaree şi pierderea în greutate. Copiii pot prezenta şi simptome nespecifice, precum letargie, anorexie, întârziere a creşterii şi insuficienţă pubertară. Din perspectiva manifestărilor extraintestinale se pot evidenţia artralgie, ulcere aftoase şi eritem nodos, care sunt în general asociate cu creşterea severităţii bolii⁽⁴⁾.

Ne-am propus să facem o recenzie a celor mai importante aspecte ale IBD pentru a facilita depistarea precoce şi managementul în asistenţa medicală primară.

Aspecte diagnostice

În timp ce prezenţa anemiei, markerii inflamatori crescuţi, inclusiv viteza de sedimentare a eritrocitelor şi proteina C reactivă (CRP), sunt utili în contextul clinic potrivit, o biochimie normală putând fi observată la 21-50% dintre copiii cu IBD⁽⁵⁾.

Pentru screeningul IBD, testele precum calprotectina fecală sunt extrem de utile, putând fi evitată uneori endoscopia. În cazul suspicionării IBD, ar trebui inclusă evaluarea completă endoscopică (ileocolonoscopie şi endoscopie gastrointestinală superioară cu biopsii multiple). La momentul diagnosticării se va efectua imagistica intestinului subţire la toţi adolescenţii, excepţie făcând doar cei cu colită ulceroasă definitivă⁽⁶⁾.

Se va avea în vedere posibilitatea apariţiei bolii hepatice mediate imun la copii, inclusiv hepatita autoimună, colangita sclerozantă autoimună şi colangita sclerozantă primară, atunci când biochimia hepatică anormală este persistentă.

IBD se poate clasifica ca boală Crohn, colită ulceroasă sau IBD neclasificată, fiind un tip de colită nedeterminată, cu caracteristici suprapuse bolii Crohn şi colită ulceroasă. IBD poate fi descrisă mai degrabă ca un grup eterogen de afecţiuni inflamatorii intestinale cronice la copii. Boala Crohn colonică este mai asemănătoare genetic cu colita ulceroasă decât cu boala Crohn ileală, fiind confirmată genetic existenţa unor defecte monogenetice/imunologice specifice în până la 20% din cazurile de IBD, începând din primii doi ani de viaţă⁽⁷⁾.

Boala inflamatorie intestinală are la copii o distribuţie extinsă şi tinde să fie mai agresivă chiar sub tratament. Faţă de IBD cu debut la adult, IBD cu debut în copilărie, pe lângă severitatea mai mare cu implicare panenterică, prezintă în general o progresie mai rapidă, iar în ciuda terapiei imunosupresoare, activitatea acestei boli rămâne crescută^(6,8).
 

Implicaţii terapeutice

Premergător simptomatologiei gastrointestinale, se poate observa o întârziere a creşterii, ce poate duce la o înălţime redusă cu 5-8 cm la vârsta adultă, chiar şi atunci când tratamentul este iniţiat la timp⁽⁹⁾.

În cazul IBD pediatrice este necesară predicţia progresiei de-a lungul anilor de la stadiul precoce (înainte de apariţia simptomatologiei) până la boala simptomatică, înainte de momentul diagnosticării şi apariţiei leziunilor intestinale progresive⁽¹⁰⁾.

Se estimează că 70-80% dintre pacienţii diagnosticaţi endoscopic cu boală Crohn cu ulceraţie nu prezintă simptomatologie⁽¹¹⁾. Având în vedere natura progresivă a bolii, intervenţia numai la momentul simptomatic pune în mare dificultate prevenţia.

Ţelul de vindecare a mucoasei, reprezentat de ab­sen­ţa ulceraţiei în boala Crohn şi colita ulceroasă, atunci când se poate realiza precoce, va reduce numărul spitali­ză­­rilor, al recăderilor, cu risc scăzut de boală cu fistulizare a bolii Crohn şi cu mai puţine leziuni intestinale şi, în con­se­cinţă, duce la creşterea calităţii vieţii⁽¹²⁾.

Pe de o parte, rezultatele bune pe termen lung se pot obţine numai prin atingerea şi menţinerea vindecării mucoasei, iar pe de altă parte, controlul simptomatologiei este esenţial pentru îmbunătăţirea şi menţinerea calităţii vieţii. În consecinţă, terapia este bidirecţională, atât către simptomatologie, cât şi către vindecarea mu­coasei.

Terapiile utilizate ţin cont de specificul bolii, de severitate, întârzierea de creştere, dar şi de prezenţa manifestărilor extraintestinale. Eficacitatea terapiilor va fi măsurată având în vedere îmbunătăţirea simptomelor şi creşterea, reducerea biomarkerilor inflamatori (cum ar fi CRP sau calprotectina fecală) şi, cel mai important, vindecarea mucoasei.

Terapia iniţială se va face iniţial prin terapii con­ven­ţio­nale, precum nutriţie enterală exclusivă, corticosteroizi şi/sau imunomodulatoare în boala Crohn, alături de acid aminosalicilic oral/corticosteroizi şi imunomodulatoare în colita ulceroasă pentru trei sau mai multe luni. Lipsa răspunsului la terapiile menţionate anterior duce la utilizarea terapiilor biologice. Când este vorba despre colită acută severă, se vor urmări evitarea colectomiei, fistula perianală complexă şi intoleranţa semnificativă la terapiile menţionate mai sus. Ca mai importantă abordare terapeutică este cea individualizată⁽¹³⁾.

Monitorizarea

Urmărirea simptomelor în cadrul colitei ulceroase se poate face prin scorul de severitate, şi anume Indicele de activitate al colitei ulcerative pediatrice (PUCAI), acesta fiind un scor obiectiv şi util pentru a monitoriza activitatea bolii şi răspunsul la terapie. Din cauza faptului că inflamaţia nu se corelează întotdeauna cu simptomatologia, acest scor poate fi în unele cazuri irelevant, ceea ce determină necesitatea utilizării de biomarkeri-surogat ai inflamaţiei⁽¹⁴⁾. Utilizarea biomarkerilor de tipul CRP seric şi al calprotectinei fecale este tot mai frecventă în practica de zi cu zi. CRP seric şi calprotectina fecală sunt mai fiabile decât simptomele clinice în prezicerea inflamaţiei mucoasei din boala Crohn.

Calprotectina fecală este o proteină neutrofilă care migrează de la locul inflamaţiei intestinale pentru a fi excretată, neafectată de microbiota intestinală, în scaun. Concentraţii mai mari (>100 µg/g de scaun) indică o mai mare inflamaţie a intestinului şi o probabilitate crescută de recidivă a bolii sau de coexistenţă ori precipitare a infecţiilor intestinale, contribuind la inflamarea mucoasei⁽¹⁵⁾.

CRP este crescută la numai jumătate dintre pacienţii care au boală Crohn cu inflamaţie dovedită endoscopic. Creşterea CRP în colita ulceroasă este uşoară sau de obicei absentă, reflectând probabil ulceraţia superficială a mucoasei ce caracterizează majoritatea colitei ulcerative.

Imagistica intestinului subţire, neinvazivă, în sec­ţiu­ne transversală prin enterografie cu rezonanţă magnetică, redă imagini de calitate şi are avantajul de a nu expune la radiaţii, nu necesită anestezie generală la copiii de peste 6 ani şi oferă informaţii cu privire la activitatea bolii intestinale transmurale în boala Crohn⁽¹⁶⁾.

Concluzii

Se remarcă importanţa necesităţii managementului corespunzător, cu scopul de vindecare a mucoasei. În medicina primară, detectarea întârzierii creşterii şi întârzierea pubertară sunt esenţiale ca parte a simptomatologiei extraintestinale la copii pentru depistarea timpurie a IBD. O echipă multidisciplinară va putea face un management mult mai bun al tuturor aspectelor, de la cele fizice până la cele de ordin psihologic, în cazul IBD la copii.  

Conflict of interests: The authors declare no con­flict of interests.