SUPLIMENT HTA

Hipertensiunea arterială la gravide

 Hypertension during pregnancy

First published: 22 martie 2017

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/MED.115.1.2017.542

Abstract

Hypertension during pregnancy is one of the common causes of maternal and foetal morbidity and mortality. Therefore, it requires careful monitoring of pregnant 
women in order to identify risk factors and an early diagnosis of hypertension, to determine organ damage, the potential risk of preeclampsia and eclampsia. Non-pharmacological and pharmacological treatment has certain peculiarities, the drugs used must take account of the maternal risks, but also of the foetus. Besides complications during pregnancy, hypertension is an indicator of increased risk for women to develop hypertension, stroke, coronary artery disease and venous thrombosis in the next 5-15 years.
 

Keywords
pregnancy, hypertension, preeclampsia

Rezumat

Hipertensiunea arterială (HTA) din timpul sarcinii constituie una dintre cauzele comune de morbiditate și mortalitate maternă și fetală. De aceea se impune supravegherea atentă a gravidei, pentru a putea identifica factorii de risc și a o diagnostica precoce, pentru a determina afectarea organelor-țintă, riscul potențial de preeclampsie și eclampsie. Tratamentul nefarmacologic și farmacologic prezintă particularități, medicația folosită va ține cont de riscurile materne, dar și de cele fetale. În afara complicațiilor din cursul sarcinii și chiar a riscului de moarte perinatală, HTA reprezintă, în același timp, un indicator al riscului crescut pe care aceste femei îl au de a dezvolta HTA, accident vascular cerebral, boală cardiacă ischemică și tromboză venoasă în următorii 5-15 ani.
 

Definiția HTA în sarcină

Tensiunea arterială (TA) scade în mod fiziologic cu 10-15 mmHg în prima parte a sarcinii, ca urmare a vasodilatației secundare a mediatorilor locali (prostaciclină, oxid nitritic); în al treilea trimestru, TA începe să crească și să revină apoi la valorile anterioare sarcinii. Complicațiile hipertensive sunt întâlnite la 2-3% dintre sarcini, dar pot să ajungă chiar și la 6-10% dintre sarcini, în unele țări. 
Pentru a diagnostica HTA de sarcină este nevoie de minimum două determinări diferite ale TA, efectuate cu ajutorul tensiometrului cu mercur sau cu tensiometrul aneroid, în poziție șezândă sau decubit lateral stâng, la care să se identifice valori ale TA sistolice ≥140 mmHg sau ale TA diastolice ≥90 mmHg. Nu există un consens al clasificării HTA din sarcină, dar valoarea de la care se consideră HTA este unanim admisă(1).

Clasificarea HTA la gravide

NHBPEP (National High Blood Pressure Education Program) identifică în sarcină următoarele categorii de hipertensiune(2,3):
1. HTA cronică, întâlnită în 1% dintre sarcini, se definește ca prezența TA≥140/90 mmHg înainte de sarcină sau depistarea TA≥140/90 mmHg înainte de săptămâna a 20-a de sarcină. TA se menține crescută și după 12 săptămâni post-partum. De obicei, când depistăm la o gravidă TA≥140/90 mmHg înainte de săptămâna a 20-a este vorba despre HTA cronică, în contrast cu HTA depistată după săptămâna a 20-a, când, de obicei, vorbim despre preeclampsie. HTA cronică poate fi esențială (90% din cazuri) sau, mai rar, secundară (renală, renovasculară, de cauză endocrinologică, cardiovasculară, medicamentoasă, utilizarea de contraceptive etc.) și va trebui tratată și monitorizată și după naștere. 
2. Preeclampsia se definește prin identificarea TA≥140/90 mmHg la minimum două determinări efectuate la interval de 6 ore și proteinurie ≥300 mg/24 ore, apărute după săptămâna a 20-a de sarcină; poate complica până la 1-2% din totalul de sarcini, fiind mai frecventă la primipare. Eclampsia se caracterizează prin apariția convulsiilor, alături de aceste modificări. Mecanismul de apariție a preeclampsiei nu este pe deplin elucidat, dar s-a demonstrat existența unei disfuncții endoteliale la nivel placentar asociate cu vasospasm, insuficiență placentară, existența unor microtromboze la aceste nivel, vasculopatie inflamatorie și invazia trofoblastică a endometrului.
3. Preeclampsia care complică o HTA cronică (poate să apară la 25% dintre femeile cunoscute cu HTA cronică anterior sarcinii).
4. HTA gestațională (5-6% dintre sarcini) se definește prin depistarea de novo a TA≥140/90 mmHg la cel puțin două determinări efectuate la interval de 6 ore, după săptămâna a 20-a de sarcină, în absența proteinuriei; rareori poate asocia și proteinurie. TA revine la normal în următoarele 12 săptămâni post-partum, spre deosebire de HTA cronică, când TA rămâne ridicată și după 12 săptămâni de la naștere, în absența tratamentului.
Societatea Obstetricienilor și Ginecologilor din Canada consideră că este important momentul în care apare HTA și clasifică: a) HTA preexistentă sarcinii, dacă HTA apare înaintea sarcinii sau în primele 20 de săptămâni; b) HTA gestațională, dacă apare după săptămâna a 20-a de sarcină.
Societatea Europeană de Cardiologie (ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy)(4) distinge în cursul sarcinii: HTA ușoară (TA=140-159 mmHg/90-109 mmHg) și HTA severă (TA≥160 mmHg/110 mmHg) și consideră că poate include următoarele entități:
1. HTA preexistentă (1-5% dintre sarcini) - HTA descoperită înaintea sarcinii sau <20 de săptămâni; poate asocia proteinurie și persistă peste 42 de zile post-partum.
2. HTA de sarcină (6-7% dintre sarcini) - HTA apare >20 de săptămâni, cu sau fără proteinurie, și dispare în primele 42 de zile post-partum. Atunci când HTA apare în a doua jumătate a sarcinii și se însoțește de proteinurie >0,3 g/24 ore, vorbim despre preeclampsie, afecțiune sistemică însoțită de manifestări materne și fetale (prematuritate, greutate mică la naștere).
3. HTA preexistentă peste care se suprapune o HTA de sarcină, cu proteinurie - în prezența HTA existente înaintea sarcinii, după săptămâna a 20-a apar creșteri ale TA și proteinurie ≥3 g/zi, putând să evolueze spre preeclampsie.
4. HTA neclasificată prenatală - TA este măsurată prima dată după săptămâna a 20-a și este găsită ≥140/90 mmHg; pentru a stabili dacă este vorba despre HTA apărută în cursul sarcinii sau HTA peexistentă, trebuie făcută evaluarea la ≥42 de zile post-partum; dacă TA se menține ridicată, se consideră HTA preexistentă sarcinii.

Managementul HTA în sarcină

Managementul HTA în sarcină începe prin cunoașterea statusului, a riscului cardiovascular și a patologiei femeii încă înainte de a rămâne însărcinată, prin examene clinice și paraclinice efectuate periodic de medicul de familie (IMC, măsurarea TA, evaluarea funcției renale, a afectării de organ în cazul HTA preexistente sarcinii). Cunoașterea antecedentelor personale fiziologice și a celor patologice este importantă, deoarece pot evidenția afecțiuni pre­existente sarcinii, prezența HTA cronice și tratamentul urmat, existența altor sarcini anterioare la care gravida să fi dezvoltat HTA. De asemenea, antecedentele heredocolaterale pot atrage atenția asupra susceptibilității crescute a gravidei de a dezvolta HTA sau preeclampsie, deoarece unele studii au arătat că există o predispoziție familială la rudele de gradul I, în acest sens. Luarea gravidei în evidență trebuie făcută cât mai precoce, ideal chiar în perioada în care femeia dorește să conceapă sau cât mai la debutul sarcinii. Se vor nota și supraveghea atent greutatea, IMC, circumferința abdominală, prezența edemelor (reprezintă semnal de îngrijorare accentuarea edemelor, predominant la față și la mâini, creștere ponderală cu peste 2 kg pe săptămână).
Măsurarea TA la gravidă trebuie să țină cont de faptul că TA în primul trimestru poate scădea sub valoarea dinaintea sarcinii, pentru ca apoi să crească în trimestrul al treilea. De aceea, cunoașterea antecedentelor personale și heredocolaterale ale pacientelor, precum și examinarea femeilor atât înaintea sarcinii, cât și în timpul acesteia, dar și post-partum, sunt la fel de importante, deoarece permit interpretarea tipului de HTA identificată în cursul sarcinii. Pacientele hipertensive care urmau tratament cronic anterior pot avea valori scăzute în prima parte a sarcinii, fiind indicată oprirea terapiei (în formele de HTA ușoară) și reluarea acesteia cu agenți specifici hipotensori în trimestrul al treilea, când TA crește. 
Ideal, măsurarea TA la gravidă ar trebui făcută cu sfigmomanometrul cu mercur, deoarece cel aneroid sau cele automate pot da erori. Pentru a diagnostica HTA la gravidă sunt necesare minimum două măsurători, excluderea HTA de halat alb, măsurarea TA după repaus, la distanță de consum de cafea sau medicamente. Măsurarea tensiunii se face după un repaus de 5-10 minute, la gravida în poziție șezând sau semișezând, la 45 de grade sau în decubit lateral stâng și cu manșeta la nivelul inimii; în clinostatism tensiunea se modifică, scăzând întoarcerea venoasă ca urmare a compresiunii venei cave inferioare de către uterul gravid și se poate subestima tensiunea, lucru care se întâmplă și atunci când se măsoară tensiunea în decubit lateral stâng, la brațul situat superior (manșeta tensiometrului trebuie poziționată la același nivel cu cordul). Se fac cel puțin două determinări la interval de șase ore, pentru a exclude HTA de halat alb, iar manșeta utilizată trebuie să fie de dimensiuni adecvate. Măsurarea tensiunii poate fi completată prin MATA (monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale pe 24 de ore), care evidențiază și profilul de dipper sau nondipper al gravidei, știut fiind faptul că un profil de nondipper predispune la evenimente cardiovasculare și constituie factor agravant, impunând atitudine terapeutică fermă, care să țină cont de cronobiologie (administrarea medicației predominant seara). 
Probabil că cea mai mare provocare rămâne stabilirea tipului de HTA la o gravidă. Dacă HTA este depistată în primele 20 de săptămâni sau anterior sarcinii, de cele mai multe ori este vorba despre HTA cronică, în timp ce depistarea HTA după săptămâna a 20-a cu mare probabilitate ne îndreaptă către preeclampsie și gravida va trebui foarte atent monitorizată. Preeclampsia este rară în primele două trimestre, de aceea, în această situație, vor trebui excluse alte afecțiuni (boala trofoblastică gestațională, mola hidatiformă), motiv pentru care gravida trebuie îndrumată către ginecolog cât mai urgent.

Investigații utile

Alte investigații (ECG, ecografia cardiacă) sunt necesare doar la gravidele cu risc, pentru a detecta hipertrofia de ventricul stâng sau pentru a exclude alte afecțiuni cardiace. Ecografia de glande suprarenale, determinarea metanefrinelor urinare și normetanefrinei se efectuează atunci când se suspicionează un feocromocitom sau alte tipuri de HTA secundară. Ecografia Doppler de artere uterine în trimestrul al doilea (>16 săptămâni) este indicată atunci când se suspicionează hipoperfuzia uteroplacentară, asociată cu risc de preeclampsie și întârzierea creșterii intrauterine. Examenul fundului de ochi este important atunci când apare edem retinian sau vasospasm retinian, fiind un indicator de preeclampsie.
Investigațiile de laborator pentru monitorizarea de rutină a hipertensiunii la gravidă sunt investigațiile uzuale de excludere a unor cauze de HTA secundară sau care evi­dențiază afectarea organelor-țintă și a condițiilor clini­ce asociate: sumar de urină, determinarea proteinuriei, crea­tinina și calculul Clearance-ului la creatinină (<100 ml/min sugerează afectare renală), acid uric (>5 mg/dl se consideră marker de disfuncție tubulară renală), uree, Na și K seric, Ca seric, glicemia, HbA1c în situații în care se suspectează diabet zaharat, hemoleucograma, enzime hepatice, dozarea bilirubinei, probe de coagulare (diagnosticarea CID sau a sindromului HELLP - hemoliză, enzime hepatice crescute, trombocitopenie), TSH. Proteinuria este un parametru foarte important, deoarece o valoare >2 g/zi atenționează la monitorizare frecventă și risc de preeclampsie, iar o valoare >3 g/zi pune în discuție necesitatea provocării nașterii. Dozarea proteinuriei (considerată semnificativă >300 mg/24 ore) și a raportului urinar proteine/creatinină (semnificativ >30 mg/mmol) poate ajuta în diferențierea preeclampsiei de HTA gestațională(5). Profilul lipidic efectuat în cursul sarcinii are valori limitate, știut fiind că în cursul sarcinii lipidele cresc, de aceea nivelul lor va trebui evaluat fie anterior, fie post-partum, lucru valabil și în ceea ce privește dozările hormonilor suprarenalieni, care sunt modificați în sarcină, deci nu se va putea diagnostica cu certitudine o HTA secundară. Aceste investigații vor fi reluate post-partum, ca și reevaluarea riscului cardiovascular pentru femeia care a prezentat HTA în cursul sarcinii. Imagistica în sarcină nu se practică de rutină, cu excepția ultrasonografiei. Doar în situații de urgență (edem pulmonar acut, hemoragie intracerebrală etc.) se poate recurge la radiografii sau computer tomograf, când beneficiul asupra vieții materne depășește riscul fetal. RMN-ul poate fi de asemenea indicat când se suspicionează afectare cerebrală, el fiind mai puțin sensibil însă în detectarea hemoragiei cerebrale față de TC(6).

Complicațiile HTA în sarcină

HTA în sarcină poate determina complicații la mamă: abruptio placentae, accidente cerebrovasculare, insuficiență de organ (insuficiență renală, disfuncție hepatică), coagulare intravasculară diseminată sau complicații care pot apărea la făt (dezlipirea de placentă, creștere intrauterină întârziată, prematuritate, moarte intrauterină).
Preeclampsia complică 2-3% din totalul de sarcini și se definește prin asocierea HTA sistemice cu proteinurie >300 mg/zi, afectarea funcției renale, hepatice (durere abdominală în epigastru sau hipocondrul drept, creșterea transaminazelor cel puțin de două ori), simptome neurologice (alterarea statusului mintal, tulburări vizuale, scotoame, ischemie cerebrală, hiperreflexie, cefalee), modificări hematologice (trombocitopenie, coagulare intravasculară diseminată, hemoliză) și semne de disfuncție uteroplacentară (întârziere în creșterea intrauterină). Creșterea bruscă în greutate, accentuarea edemelor faciale sau la mâini (criteriul edemelor este neobligatoriu) ne pot atrage atenția asupra unei posibile decompensări a gravidei. Frecvent, profilul HTA este de tip nondipper, cu variabilitate mare a tensiunii în 24 de ore, iar administrarea de metildopă poate avea efect favorabil asupra evoluției tensiunii arteriale, dar nu îndepărtează riscul de preeclampsie. De aceea, gravida cu risc sau cu suspiciune de preeclampsie va rămâne sub supraveghere medicală strictă în spital, în secții specializate, iar simpla scădere a TA nu reprezintă îndepărtarea riscurilor la care sunt expuși mama și fătul. În orice moment poate apărea necesitatea declanșării nașterii, deoarece se pot agrava atât starea fătului, cât și cea a mamei(6).
Factori favorizanți pentru apariția preeclampsiei sunt: primiparitatea (incidența 5-7% la primipare), vârsta peste 35 de ani sau sub 18 ani, ereditatea (incidență crescută de 2-5 ori la cazurile cu antecedente heredocolaterale de preeclampsie), istoric personal de preeclampsie la o sarcină anterioară, interval între sarcini sub doi ani sau peste zece ani, sarcina multiplă, obezitatea, diabetul zaharat, afecțiuni renale, malformații uterine, trombofilia, HTA cronică anterioară sarcinii (mai ales HTA secundară din hiperaldosteronism, stenoză de arteră renală, feocromocitom), status socio-cultural precar, rasa negroidă. S-au identificat markeri care ar putea prezice riscul de eclampsie: măsurarea TA, indexul de pulsatilitate al arterei uterine, dozarea unei proteine A plasmatice, a factorului de creștere placentar, a unor factori endoteliali(6). Sunt necesare studii care să confirme aceste asocieri sau care să identifice noi markeri care să poată fi utilizați în algoritmi de screening la gravide. Pentru medicul de familie, cel mai important este însă să cunoască gravida cu tot istoricul ei personal și să o monitorizeze corect, notând valorile TA, evoluția greutății, a edemelor, simptomatologia apărută și să-i ofere tratamentul cel mai adecvat, trimițând gravida la medicul ginecolog de câte ori apare o neconcordanță în evoluția sarcinii.
Studiile au demonstrat că preeclampsia poate fi considerată un indicator al riscului cardiovascular, femeile cu preeclampsie prezentând risc de două ori mai mare de a dezvolta boală cardiovasculară, accident vascular cerebral sau tromboză venoasă în următorii 5-15 ani după naștere. De asemenea, în prezența unor factori favorizanți - cum ar fi: vârsta înaintată, obezitatea, dislipidemia, toleranța alterată la glucoză sau diabet zaharat, sindrom antifosfolipidic, antecedente familiale de boli cardiovasculare -, femeile care au prezentat HTA gestațională vor avea risc crescut de a dezvolta HTA ulterior sarcinii. Femeile care au prezentat preeclampsie vor fi urmărite atent post-partum, în acest sens revenindu-i un rol important medicului de familie, care va monitoriza tensiunea arterială, precum și modificările paraclinice apărute în cursul sarcinii. În cazul în care TA se menține la valori >160/110 mmHg în perioada imediat post-partum este necesară intervenție de urgență cu medicație parenterală(6). De asemenea, dacă se mențin anomaliile de laborator din perioada sarcinii, consecințele pe termen lung vor fi nefavorabile. Riscul cardiovascular la aceste femei trebuie reevaluat periodic, iar măsurile de reducere a riscului vor fi agresive, atât cele nefarmacologice (interzicerea fumatului, scădere în greutate, exerciții fizice regulate, reglarea dezordinilor metabolice), cât și utilizarea terapiei medicamentoase.

Tratament

a) Tratamentul nefarmacologic este indicat în formele ușoare de HTA și constă în monitorizare atentă, limitarea activității fizice, prelungirea perioadelor de repaus în decubit lateral stâng. Trebuie supravegheată greutatea gravidei pe tot parcursul sarcinii, pentru femeile normoponderale fiind considerată normală creșterea în greutate cu 11,2-15,9 kg. Pentru femeile obeze nu se recomandă scăderea în greutate, dar câștigul ponderal pe parcursul sarcinii ar trebui adaptat statusului ponderal inițial (la supraponderale 6,8-1,2 kg, respectiv <6,8 kg pentru femeile cu obezitate). Se recomandă regim alimentar normal, fără restricție de sare, deoarece o dietă hiposodată ar putea determina hipovolemie, cu hipoperfuzie placentară. Dieta trebuie să fie echilibrată pe tot parcursul sarcinii, deși unele studii arată că suplimentarea cu 1 gram de calciu zilnic ar reduce riscul de preeclampsie, în special la femeile cu risc crescut, ipoteză neconfirmată de alte studii. Nu s-a demonstrat faptul că administrarea de suplimente nutritive (ulei de alge, ulei de pește, usturoi, calciu, magneziu) și vitamine (vitamina C, E, acid folic) ar putea scădea riscul de preeclampsie(5).
b) Tratamentul farmacologic. Ghidurile recomandă administrarea profilactică de aspirină 75-100 mg/zi la femeile cu antecedente de preeclampsie precoce (<28 săptămâni); de asemenea, se poate administra aspirină începând cu săptămâna a 12-a de sarcină și până la naștere (clasa IIb, nivel de evidență B) la gravidele cu risc de a dezvolta preeclampsie (HTA la o sarcină anterioară, boală autoimună, LES, sindrom antifosfolipidic, DZ tip I sau II, HTA cunoscută) sau dacă au mai mult de un factor moderat de risc (prima sarcină la ≥40 ani, intervalul dintre sarcini peste 10 ani, IMC≥35 kg/m2 la prima vizită, AHC de preeclampsie sau sarcini multiple), cu condiția ca aceste femei să prezinte risc scăzut de sângerare gastrointestinală(5,7).
Tratamentul medicamentos al HTA severe în sarcină (TAS>160 mmHg și TAD>110 mmHg) este necesar și benefic (clasa I, nivel de evidență C), în timp ce administrarea medicației antihipertensive în cazurile cu valori tensionale medii (TAS=140-160 mmHg și TAD=90-109 mmHg) este controversată deoarece, deși efectul pentru mamă este benefic, scăderea TA poate determina hipoperfuzie uteroplacentară și tulburări în dezvoltarea fătului. Se consideră că TA≥170/110 mmHg constituie urgență și indicație de internare, iar atitudinea terapeutică diferă în funcție de vârsta sarcinii, valorile tensionale, simptomatologie și riscul de preeclampsie/eclampsie. Inducerea nașterii este indicată în prezența proteinuriei severe, a anomaliilor de coagulare, a tulburărilor neurologice sau în cazul suferinței fetale(8).
Medicația hipotensoare folosită trebuie să fie optimă atât pentru mamă, dar în același timp să nu determine afectarea fătului. Pe de altă parte, o atitudine terapeutică care să protejeze copilul poate să determine un rezultat suboptimal pentru mamă, menținând un risc cardiovascular crescut. De aceea, decizia de a trata medicamentos gravida cu hipertensiune trebuie să pună în balanță beneficiile și riscurile pentru mamă și făt.
Ghidurile internaţionale și naţionale prevăd recomandări diferite în ceea ce privește valoarea-prag de la care se iniţiază tratamentul și a ţintei TA optime în sarcină. Astfel, Ghidul Societății Europene de Cardiologie recomanda în 2007 tratament medicamentos tuturor gravidelor cu TA≥150/95 mmHg. Ghidul actual ESH/ESC (2013) recomandă considerarea tratamentului medicamentos la femeile însărcinate cu creștere persistentă a TA≥150/95 mmHg, dar și la cele cu TA≥140/90 mm în prezența: HTA gestaționale cu/fără proteinurie, HTA preexistente sarcinii asociată cu HTA gestațională, HTA cu afectare subclinică de organ-țintă sau cu simptome în orice moment al sarcinii(7). Valoarea-țintă a tensiunii arteriale este, în concluzie, <140/90 mmHg dacă există afectare subclinică sau clinică de organ-țintă și necesită terapie medicamentoasă dacă depășește această valoare. În cazul gravidelor fără risc și fără afectare de organe-țintă, medicația hipotensoare se va temporiza până la valori ale TA ≥150/95 mmHg.
Terapia antihipertensivă care poate fi folosită în sarcină va fi selectată astfel încât toxicitatea pentru făt să fie cât mai scăzută. Medicamentele care acționează pe SRAA sunt contraindicate în sarcină și în perioada de alăptare; de asemenea, femeile cu HTA anterioară sarcinii ar trebui să întrerupă medicația cu acțiune pe SRAA (IECA, blocanții receptorilor de angiotensină, diuretice antialdosteronice) încă din momentul în care intenționează să rămână însărcinate și ulterior pe întreaga perioadă a sarcinii, deoarece aceste medicamente pot să determine: oligohidroamnios, retard în creștere, defecte de osificare a craniului, hipoplazie pulmonară, displazie renală sau tubulară, spasme musculare, articulații mari, anemie, moarte fetală intrauterină. Rolul medicului de familie în consilierea și readaptarea terapiei hipotensoare la femeile care se hotărăsc să conceapă este esențial, deoarece el este cel care oferă indicații de schimbare a medicației, alegând acele medicamente care să nu influențeze negativ dezvoltarea fătului. Gravida hipertensivă va fi monitorizată periodic de medicul de familie, în paralel cu medicul obstetrician, având ca obiectiv menținerea TA<150/100 mmHg la femeile cu hipertensiune necomplicată și cu menținerea TAD>80 mmHg, pentru a nu scădea perfuzia uteroplacentară(5). Frecvent, gravidele cu HTA cronică nu necesită tratament în prima parte a sarcinii, când tensiunea arterială scade fiziologic, ulterior poate fi necesar tratament episodic, doar când TA>160/100 mmHg sau dacă apar complicații. Ea va trebui însă atent monitorizată, deoarece 25% dintre gravidele cu HTA cronică pot dezvolta preeclampsie. Nu s-a demonstrat însă beneficiul tratamentului formelor ușoare de HTA (TAS=140-160 mmHg, TAD=90-100 mmHg) la aceste paciente(9).
Medicamentul de elecție pentru tratamentul cronic la HTA din sarcină este α-metildopa, un α-agonist central, care, deși traversează bariera placentară și de asemenea este transferat în laptele matern, poate fi folosit, deoarece ca efecte adverse la făt poate determina uneori doar ușoară hipotensiune neonatală. Este un agent antihipertensiv moderat, cu debut lent al acțiunii, de aceea se poate folosi în formele ușoare de HTA. Doza uzuală este 500-750 mg/zi, rareori poate determina anemie hemolitică autoimună la gravidă, test pozitiv la catecolamine (care poate crea dificultăți în diagnosticul unui feocromocitom), poate determina stări de amețeală, somnolență, diminuarea atenției la condus sau la efectuarea unor activități care necesită concentrare sporită, motive pentru care uneori poate fi mai greu de tolerat.
Labetalolul este un α/β blocant care se poate folosi ca alternativă în HTA la gravidă, ca tratament cronic per os sau, în urgențe, parenteral, dar care, administrat în trimestrul al doilea sau al treilea, poate determina întârziere de creștere intrauterină, bradicardie și hipotensiune. Metoprololul se poate administra cu precauție în cursul sarcinii și al alăptării, dar poate determina bradicadie și hipoglicemie la făt. Deși betablocantele orale îmbunătățesc controlul tensiunii la mamă, ele nu și-au demonstrat încă inofensivitatea pentru făt și copil, putând, conform unor studii, să determine retard în creștere și scăderea frecvenței cardiace și a tensiunii la acesta. De aceea este prudent să se evite betablocantele în sarcină, fiind necesare alte studii suplimentare(10).
Blocantele de calciu (nifedipina retard) sunt medicamente de linia a doua în sarcină și pot fi utilizate în HTA cronică sau în urgențele hipertensive, preeclampsie, cu amendamentul că pot avea efect tocolitic, iar în combinație cu sulfatul de magneziu administrat pentru prevenirea convulsiilor pot determina hipotensiune la mamă și hipoxie fetală.
Diureticele se evită în sarcină, deoarece, prin scăderea volemiei, pot determina hipoperfuzie placentară, în preeclampsie fiind chiar contraindicate. IECA și blocanții receptorilor de angitensină sunt de asemenea total contraindicați pe toată perioada de preconcepție, sarcină și alăptare.
HTA severă (≥170/110 mmHg) sau orice suspiciune de preeclampsie se internează pentru supraveghere medicală permanentă. Se vor monitoriza tensiunea arterială, fundul de ochi, apariția edemului pulmonar, manifestările neurologice, hematologice, hepatice, renale. Ca tratament hipotensor se pot folosi labetalol i.v., hidralazina, doar în cazuri selecționate și perioade scurte nitroprusiatul de sodiu i.v. (se evită administrarea prelungită, deoarece poate induce intoxicație cu cianuri la mamă și făt), metildopa per os, nifedipina și, în funcție de vârsta sarcinii și de starea hemodinamică și neurologică a gravidei, se decide nașterea. În 2015, Colegiul American al Obstetricienilor și Ginecologilor a revizuit ghidul privind urgențele hipertensive din sarcină, definind urgența hipertensivă ca persistența crescută a TA≥170/110 mmHg mai mult de 15 minute. Ca tratament de primă linie se recomandă labetalol i.v. (se evită la femeile cu astm bronșic, insuficiență cardiacă) și hidralazină i.v., sau ca variantă nifedipina per os. Sulfatul de magneziu se administrează doar pentru profilaxia convulsiilor în cazurile de preeclampsie(6).

Concluzii

HTA la gravide ridică multe probleme, necesită supraveghere atentă atât în cursul sarcinii, cât și post-partum, deoarece aceste femei prezintă risc crescut de a dezvolta evenimente cardiovasculare ulterioare și, de asemenea, risc de a dezvolta HTA și la o sarcină ulterioară. Tratamentul va fi individualizat, iar rolul medicului de familie este extrem de important atât în depistarea HTA, cât și în monitorizarea, consilierea și tratarea gravidei. Este important de stabilit momentul în care a apărut HTA (înainte sau după săptămâna a 20-a), deoarece poate da indicații despre tipul de HTA și posibilul risc de preeclampsie. Valorile tensiunii arteriale la care este necesară medicația sau internarea sunt bine individualizate, iar medicamentele folosite vor avea în vedere riscuri cât mai mici la mamă și la făt.

Bibliografie

1. Nabhan A, Elsedawy M. Tight control of mild-to-moderate high blood pressure for pregnant women with pre-existing or gestational hypertension (without protein in the urine) to improve health outcomes. Cochrane Library. 2011 6 July.
2. Moser M, Brown CM, Rose CH, Garovic VR. Hypertension in Pregnancy: Is it time for a new approach to treatment? J Hypertens. 2012 jun; 30(6): 1092-1100.
3. Nanu D, Marinescu B, Matei D, Isopescu F. Esenţialul în Obstetrică MC PD, C C, editors. București: Amaltea; 2008.
4. Ghidul ESC de management al bolilor cardiovasculare în timpul sarcinii. Romanian Journal of Cardiology. 2013; 23(1): 343-413.
5. Visintin C, Mugglestone M, Almerie M, et a. Managementul hipertensiunii din sarcină: rezumatul recomandărilor NICE. BMJ. 2011 Februarie.
6. Carson MP. Hypertension and Pregnanacy [Document]; 2016.
7. Ghidul ESH/ESC Managementul hipertensiunii arteriale. Romanian Journal of Cardiology. 2013; 23.
8. Scantlebury D, Schwartz G, Acquah L, et al. The treatment of hypertension during pregnancy: when should blood pressure medications be started? Curr Cardiol Rep. 2013 Nov; 15(11).
9. Abalos E, Duley L, W SD, Henderson-Smart DJ. Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jan; 24(1).
10. Magee L, Duley L. Oral beta-blockers for mild to moderate hypertension during pregnancy. Cochrane Library. 2003 21 July.

Articole din ediţiile anterioare

SUPLIMENT HTA | Ediţia 2 / 2016

Sindromul de apnee în somn - cauză a hipertensiunii arteriale secundare

Andreea Dumitrescu, Roxana Pleavă

Afecțiunea, denumită sindrom de apnee în somn (SAS), reprezintă o tulburare de respirație asociată somnului, caracterizată prin episoade repetitive...

06 februarie 2016
SUPLIMENT - DIABET | Ediţia 3 123 / 2018

Diabetul zaharat în sarcină. Elemente de management şi complicaţii, de la etapa preconcepţională la cea postnatală

Silvia Dumitrescu

În ultimii ani se înregistrează la nivel mondial o creştere alarmantă a numărului pacientelor cu obezitate şi dia­bet zaharat asociat obezităţii. C...

26 mai 2018
SUPLIMENT HTA | Ediţia 2 / 2016

Infecţiile în hipertensiunea arterială: o posibilă contribuţie etiologică

Mădălina Preda, Silvana-Adelina Gheorghe, Mircea Ioan Popa

Hipertensiunea arterială (HTA) se consideră a fi prezentă când valorile tensionale sunt mai mari de 140/90 mmHg(1). Prevalența acesteia este de 30-...

06 februarie 2016
SUPLIMENT HTA | Ediţia 2 / 2016

Hipertensiunea arterială la copii și adolescenţi

Mihai Gafencu, Adela Emandi-Chiriță, Maria Puiu, Ioana Simina-Jurca, Gabriela Doros

Actualmente, cercetarea hipertensiunii arteriale (HTA) în rândul copiilor și adolescenților prezintă un interes crescând, motivat de implicarea HTA...

06 februarie 2016