În managementul hipertensiunii arteriale (HTA), metodele de diagnostic, implicit metodele de măsurare a tensiunii arteriale (TA), au efect direct asupra stadializării hipertensiunii arteriale, evaluării riscului cardiovascular, iar pe termen lung vizează stabilirea strategiilor terapeutice. La rândul lor, rezultatele metodelor de măsurare pot varia, influențate de acuratețea măsurătorilor, indiferent de tehnica utilizată(1).
Tehnicile de măsurare a TA sunt reprezentate de metode de măsurare invazivă, noninvazivă și telemetrică:
-
Metoda invazivă utilizează catetere plasate intraarterial la nivel radial, brahial sau femural prin metode chirurgicale sau intervenționale.
-
Utilizarea metodei telemetrice obține măsurători de înaltă calitate, în mod continuu, fără limitările impuse de metoda invazivă(2).
-
Parametrii obținuți prin măsurarea TA noninvazivă oferă noțiuni de presiune arterială bazală(3).
În practica curentă, monitorizarea ambulatorie 24 de ore a tensiunii arteriale are un rol contributiv semnificativ în diagnosticul HTA de halat alb, dar și a HTA mascate, pe baza profilului tensional monitorizat în afara mediului de cabinet medical, mediu care poate fi incriminat în diagnosticul eronat al acestor subtipuri de HTA(4).
În 2011, Ghidul Societății Britanice de Hipertensiune, NICE(5), recomandă fără echivoc monitorizarea ambulatorie 24 de ore a TA a tuturor pacienților care în urma unei evaluări ocazionale prezintă valori tensionale ascensionate, în scopul stabilirii precise a diagnosticului de HTA. Valorile-limită dincolo de care diagnosticul HTA este susținut pe baza valorilor tensionale măsurate prin tehnica de monitorizare ambulatorie 24 de ore sunt stabilite prin indicațiile Ghidului Societății Europene de Hipertensiune (2013) - tabelul 1.
Monitorizarea ambulatorie 24 de ore a TA furnizează parametrii unici ai profilului tensional (ascensionare matinală, variabilitatea TA, răspuns terapeutic etc.) pentru fiecare pacient, dincolo de informațiile care pot fi obținute de rutină prin celelalte metode de măsurare a TA utilizate în cabinet sau în afara cabinetului medical.
Pe lângă acești parametri ai profilului tensional, identificarea unor tipare de profil tensional este utilă în practica curentă a fiecărui medic practician pentru alcătuirea strategiei terapeutice specifice, alături de posibilitatea de identificare a pacienților cu risc CV înalt.
Subtipuri de HTA
Hipertensiunea arterială sistolică izolată
Hipertensiunea sistolică izolată este definită prin creșterea TAS >140 mmHg alături de TAD <90 mmHg. Se înregistrează o prevalență crescută a numărului de cazuri la subiecți cu vârsta peste 55 de ani(6).
Rata de evenimente cardiovasculare crește la 2,5 ori în cazul pacienților cu HTA sistolică izolată(7).
Hipertensiunea arterială sistolică izolată la tineri
HTA sistolică izolată, deși mai frecventă la pacienții vârstnici, este subtipul de HTA cel mai frecvent întâlnită la pacienții cu vârste între 17 și 25 de ani, dovedind o posibilă implicare a sistemului nervos simpatic, cu afectarea de 2% în rândul sexului feminin dintr-o prevalență totală de 25%(6).
Creșterea numărului de pacienți fumători și obezi și statutul socioeconomic scăzut par a fi factori determinanți ai creșterii prevalenței HTA sistolice izolate la tineri(8).
Hipertensiunea diastolică izolată
Frecvent, hipertensiunea arterială diagnosticată la vârste între 30 și 50 de ani prezintă subtipul de HTA diastolică izolată caracterizată de ascensionarea TAD și menținerea în valori normale a TAS.
Datele unui studiu publicat recent, în care a fost analizată corelația dintre diferite subtipuri de HTA și prognosticul de risc cardiovascular global, indică o asociere între creșterea riscului cardiovascular global și HTA diastolică izolată diagnosticată utilizând monitorizarea TA la domiciliu(9).
Hipertensiunea de halat alb
Hipertensiunea de halat alb se definește ca o tensiune arterială cu valori ascensionate la cabinet în mod repetat și cu valori normale în afara consultației de cabinet. Valorile normale se raportează la o valoare diurnă de 135/85 mmHg măsurată la domiciliu și de 130/80 mmHg pentru TA măsurată ambulator automat 24 de ore(17). Este recomandat ca diagnosticul de HTA de halat alb să fie confirmat într-un interval de 3 până la 6 luni.
Prevalența HTA de halat alb prezintă o creștere în asociere cu vârsta, sexul feminin și statusul de nefumător și atinge o medie procentuală de 13% din numărul de pacienți hipertensivi(10). Riscul de a dezvolta HTA susținută în anii consecutivi identificării HTA de halat alb este crescut, conform datelor din studii clinice(11).
HTA de halat alb nu poate fi evaluată ca o afecțiune fără importanță, poziția recomandată de ghidul ESC/ESH 2013 fiind ca acest termen să fie utilizat în cazul pacienților fără tratament antihipertensiv(10).
Hipertensiunea mascată
Definită ca valoarea TA normală la cabinet și crescută în afara cabinetului, pe baza valorilor tensionale obținute prin monitorizare la domiciliu sau monitorizare ambulatorie automată 24 de ore(12), prevalența HTA mascate atinge un procent de până la 50% în cazul pacienților care urmează un tratament antihipertensiv(13).
Corelația dintre hipertensiunea arterială mascată și afectarea de organ-țintă este una pozitivă în cazul afectării de organ la nivelul cordului, prin creșterea raportului masă/volum și o scădere a funcției diastolice a ventriculului stâng, dar și o corelație pozitivă în ceea ce privește asocierea cu afectarea microvasculară, dependentă de controlul glicemic.
O prevalență mai crescută a acestui subtip de HTA a fost identificată la sexul masculin, odată cu înaintarea în vârstă.
Hipertensiunea arterială la vârstnici
Definiția practică a HTA la vârstnici trebuie să facă referire la un nivel al tensiunii arteriale dincolo de care intervenția terapeutică farmacologică sau non-farmacologică prezintă beneficii clinice(14). Ghidul ESC/ESH 2013, susținut de rezultatele trialurilor clinice, recomandă o valoare a TAS între 140 și 150 mmHg pentru populația vârstnică(10).
Din cauza procesului progresiv și continuu de îmbătrânire, dar și a faptului că hipertensiunea arterială este o afecțiune multifactorială(15), o definiție bazată pe date fiziologice și fiziopatologice specifice vârstei nu a fost posibilă, cu atât mai mult cu cât precizarea unei limite precise de vârstă pentru definirea acestei categorii nu este stabilită în consens de toate ghidurile(16). O posibilă corelație a creșterii valorilor TA cu vârsta a fost argumentată de modificările apărute la nivelul arborelui arterial datorate vârstei(17).
Hipertensiunea arterială nocturnă
Nivelul absolut crescut al tensiunii arteriale pe timpul nopții (≥120/70 mmHg) reprezintă TA nocturnă. Identificarea profilului tensional nocturn are un impact semnificativ asupra evaluării eficacității pe 24 de ore a tratamentului antihipertensiv administrat, un procent de 7% din totalul pacienților hipertensivi prezentând HTA nocturnă izolată(4).
O creștere a valorilor TA pe timpul nopții poate indica prezența altor afecțiuni concomitente. Studiile clinice în cazul pacienților cu glaucom au demonstrat o progresie negativă de degenerare a fibrelor nervului optic, corelată cu scăderea peste 10% a valorilor TA nocturne, recomandând precauție în reducerea valorilor TA nocturne în cazul pacienților hipertensivi cu glaucom(18).
HTA nocturnă a fost corelată cu prezența sindromului de apnee de somn (SAS). În cazul pacienților hipertensivi, asocierea SAS poate avea implicații specifice în alegerea terapiei antihipertensive pentru managementul clinic optim(19).