Regele a murit! Trebuie să renunţăm la sistemul de gân­di­re cartezian fizic-psihic, ne îndeamnă inovatorul profe­sor de ori­gine română prof. dr. Eliot Sorel (foto), de la Uni­ver­si­tatea „George Washington” din Statele Unite ale Americii.
„Nu exis­tă doar boli psihice sau doar boli fizice. Aceasta este o ca­te­go­rizare care va dispărea în secolul XXI datorită cer­ce­tă­rilor pe care le realizăm acum în domeniul creierului”, declară prof. dr. Sorel, iniţiator şi promotor al conceptului Total Health de medicină integrativă. Prof. dr. Eliot Sorel este membru al Asociaţiei Psihiatrilor Americani şi membru ex­tra­or­dinar pe viaţă al Asociaţiei Medicilor Americani. Între 27 şi 30 iunie, me­di­cii români au ocazia de a participa la congresul organizat de prof. dr. Sorel la Sinaia, Primul Congres Internaţional Perinatal de Total Health.


MedicHub: Domnule profesor, cum aţi defini conceptul Total Health?

Prof. dr. Eliot Sorel: Total Health este un concept pe care l-am dezvoltat în ultimii ani atât în contextul activităţilor pe care le desfăşurăm în Washington, la Facultatea de Medicină şi Sănătate Publică, dar şi în contextul celor două congrese ale Organizaţiei Mondiale de Psihiatrie pe care le-am ţinut la Bucureşti, în 2013 şi 2015. Conceptul central este de a integra medicina de familie cu sănătatea mintală şi sănătatea publică şi de a livra acest pachet de bunuri în contextul unui sistem de practică integrat, în care medicii de familie colaborează, conlucrează cu echipa din sănătate mintală şi cea din sănătate publică. Este un model care asigură o bună colaborare şi dezvoltare, având în vedere că majoritatea poverilor bolilor mondiale sunt determinate de bolile netransmisibile. La ora actuală, practica se face, de obicei, pe spe­cia­li­tăţi. Dacă ai o boală de inimă, mergi la cardiolog, dacă ai dia­bet, la diabetolog etc. Ideea de Total Health este de a integra această colaborare transdisciplinară pentru o in­ter­ven­ţie mai eficace şi mai puţin costisitoare.


Sunt în momentul de faţă spitale în care este implementat conceptul Total Health?

Deja sunt, da. Vreau să dau şi un exemplu concret. Asociaţia Americană de Psihiatrie a primit o invitaţie de a prezenta un proiect inovator şi a ales să prezinte ideea mea de Integrated Care şi pe baza acesteia a obţinut o finanţare de aproape 3 milioane de dolari pentru a instrui doctori şi a practica acest model de integrare a colaborărilor transdisciplinare.


Mai în detaliu, cum aţi vedea implementarea conceptului Total Health?

În primul rând, ar fi ideal să existe o echipă transdisciplinară. De exemplu, în loc să trimitem pacientul de la specialist la specialist, o echipă care lucrează în acelaşi loc ar putea consulta persoana. Din această echipă ar face parte un medic primar, un psihiatru sau psiholog şi o infirmieră. Aceştia lucrează împreună şi măsoară rezultatele intervenţiilor clinice şi, dacă sunt rezultate pozitive, continuăm cu aceleaşi măsuri. Altfel, echipa se întâlneşte, verifică şi discută ce ajustări sunt necesare. Acest model deja este implementat în câteva domenii şi locuri din Statele Unite şi realizăm, în acelaşi timp, şi acest training de Integrated Care desfăşurat de Asociaţia Americană de Psihiatrie.


Cum va fi prezentat conceptul în cadrul Congresului Internaţional Perinatal de la Sinaia, între 27 şi 30 iunie?

La Congresul de la Sinaia dezbatem pe tema Total Health cu un punct foarte bine ţintit pe primele 1000 de zile ale vieţii. Acesta va fi primul congres internaţional de sănătate perinatală totală axat pe primele 1000 de zile ale vieţii, în care vom demonstra ce înseamnă colaborarea transdisciplinară. Am dezvoltat şi un masterclass, unde participanţii vor avea ocazia de a se întâlni cu un expert dintr-un anumit domeniu şi de a discuta pe îndelete aceste subiecte.


Vin invitaţi de seamă la Congresul Perinatal de Sănătate Totală de la Sinaia, din ţări precum Marea Britanie, Australia, Italia sau Statele Unite ale Americii. E ca şi cum aţi planta seminţele acestui concept în România?

Noi am realizat deja un proiect de cercetare de câţiva ani, la care a participat şi colegul nostru doctorul Cristian Oană, studiu care a comparat comorbiditatea în contextul medicinei de familie în China, India, Iran şi România. Rezultatele nu au fost surprinzătoare. De fapt, am prezis că vor fi foarte asemănătoare, şi aşa au fost. Există o mare comorbiditate între depresie, bolile cardiovasculare şi diabet în toate aceste ţări care sunt foarte diferite din punct de vedere economic, cultural, etic etc. O singură mică excepţie am întâlnit. În Iran s-a înregistrat un decalaj mai mare între bărbaţi şi femei în privinţa depresiei, de 4 la 1. N-am elaborat acest aspect, care merită un alt studiu separat..
 

„Pentru fiecare dolar investit în a dezvolta tratamentul integrat se vor economisi 5 dolari.”


De ce se teme societatea, şi chiar şi medicii din cele­lal­te specializări, de bolnavii psihici?

Cred că există o prejudecată vizavi de aceşti pacienţi, în societate în primul rând, care continuă să existe în toate societăţile din lume. Cred că aceştia sunt cei mai discriminaţi pacienţi din domeniul medical în ceea ce priveşte accesul la servicii şi o depistare precoce. Am realizat un studiu în Statele Unite acum câţiva ani. Chiar şi aici, în cea mai bogată ţară din lume, doar 40% din pacienţii care ar trebui să beneficieze de tratament psihiatric chiar îl primesc. Vorbim despre tratamentul minim, care a fost definit ca patru vizite de verificare a medicaţiei şi opt vizite de psihoterapie. Şi raportându-ne la acest minim, doar 40% din oamenii care aveau nevoie de tratament chiar l-au primit. Deci, chiar şi în cea mai bogată ţară din lume, aceşti pacienţi nu sunt îngrijiţi cum trebuie. În al doilea rând, încă nu avem o aplicare răspândită a modelului pe care eu îl propun, de Total Health. Am fost chiar şocat săptămâna trecută citind un articol din Le Monde, care menţiona că ziarul plănuieşte să realizeze un sondaj în Franţa, deoarece, în anul 2017, mai mult de 1000 de medici de familie au fost agresaţi de către pacienţi. Şi cred că, în mintea oamenilor, majoritatea celor care au asaltat medicii sunt pacienţi cu probleme psihiatrice. Ştim foarte bine că bolnavii psihiatrici, care sunt sub tratament, nu sunt mai violenţi decât populaţia generală. Cei care nu sunt sub tratament, da, s-ar putea să fie mai violenţi.


Inclusiv unii psihiatri din România recunosc că se simt stigmatizaţi de către colegii lor din alte specializări medicale. Aţi observat astfel de atitudini şi în Statele Unite ale Americii?

Este posibil, însă noi remediem aceste aspecte în Statele Unite şi dezvoltăm şi modelul de Integrated Care între timp. Trăim o schimbare de paradigmă în care revizităm modelele anterioare, ale secolului XX, şi dezvoltăm noi modele de integrare şi de reanimare a legăturii psihiatriei cu medicina. Nu ca o specialitate aparte, ci ca o specialitate integrată în medicină, în special în cea primară. De fapt, să ştiţi că majoritatea pacienţilor care se adresează medicilor de familie suferă şi de o boală psihiatrică, rar depistată.


De ce aţi ales să vă specializaţi în domeniul psi­­­hia­triei?

Câteva experienţe au fost definitorii. Plus profesorii cu care am lucrat de-a lungul timpului. Totuşi, în această etapă a carierei mele, în primul rând mă identific ca medic, apoi ca psihiatru. Deci, acest model mă animă dintotdeauna şi rădăcinile acestei identificări cu medicina de la bun început au fost determinate de experienţa din anul II de Medicină, la New York, unde unul dintre profesorii mei preda un curs de Medicină psihosomatică. Acesta a fost cursul care m-a inspirat să gândesc integrativ. Deci, acest concept inovator de Total Health din secolul XXI, pe care l-am creat, îşi are rădăcinile în secolul XX prin acest prim curs.

În al doilea rând, am un interes aparte pentru modul de funcţionare a sistemelor sanitare. Această pasiune vine tot de la un profesor din anii studenţiei, profesorul Maxwell Jones. El a fost cel care m-a iniţiat în tainele sistemelor terapeutice. De fapt, el a fost inventatorul aşa-numitei comunităţi terapeutice. Aceştia au fost cei doi piloni din anii studenţiei care încă mă animă cu un entuziasm de adolescent şi continuu să caut inovări, să creez îmbunătăţirea serviciilor, a colaborărilor transdisciplinare. În special în ultimii 15 ani am devenit foarte interesat şi implicat, fiind şi profesor în cadrul Facultăţii de Sănătate Publică, de a nu aştepta până când există boala, ci de a dezvolta şi integra ideea de prevenţie.


Care consideraţi că are un rol mai ridicat în geneza bolilor psihice: genetica sau societatea?

Vreau să clarific ceva: nu cred că există doar boli psihice sau doar boli fizice. Este o concepţie greşită aceasta. Creierul nostru deţine secretul despre ceea ce înseamnă sănătate şi boală.

Noi încă suntem prizonieri ai gândirii carteziene fizic-psihic. Din punct de vedere existenţial, este o categorizare care nu reflectă realitatea. Este o categorizare care va fi modificată în secolul XXI prin cercetările pe care le facem în domeniul creierului şi dezvăluirea secretelor acestui organ suprem şi integrativ al corpului. Sigur că există elemente atât fizice, cât şi psihice, dar ele nu sunt separate. Ele conlucrează. Nu am depistat încă toate secretele creierului, pentru a putea fi mai precişi în a spune care este acest concept integrativ. Care ar fi o nouă denominalizare pentru ceea ce noi numim sănătate sau boală? Clar, suntem în preajma unor descoperiri foarte mari.

Vom aborda şi la Congresul de la Sinaia această temă a ultimelor descoperiri din domeniul creierului, care este o arie de cercetare foarte interesantă şi care va da nişte rezultate nu doar din punct de vedere pur ştiinţific, dar şi din punct de vedere practic, de tratament şi prevenţie. De exemplu, profesorul american Weili Lin de la Universitatea North Carolina va prezenta proiectul de studiul al conectomului bebeluşului, al felului în care părţile creierului sunt integrate. Această direcţie de studiu a creierului este pista care ne va conduce către o nouă conceptualizare a sănătăţii, a bolilor, a prevenţiei şi a tratării lor.

Toate sunt interconectate: creier, sistem imun, genom uman, microbiom şi psihologia omului.
 

„40% din determinanţii bolilor sunt de natură socială.”


Mai are psihiatria un viitor sau consideraţi că această specializare va dispărea?

Întrebarea dumneavoastră vine din perspectiva unui sistem cartezian şi vreau să începem să gândim într-un sistem de sănătate totală.

Psihiatria secolului XX a existat cum a existat. Nu ştiu dacă psihiatria va avea acelaşi nume şi în secolul XXI. Poate acesta se va schimba, având în vedere multitudinea de descoperiri din domeniu. Eu consider că drumul tuturor specializărilor existente în prezent este către integrare şi colaborare, care deja au loc, şi spre o redefinire a proprietăţilor lor.

Personal, mă interesează foarte mult acest aspect. Mă implic în domeniul inovării şi colaborez cu acei colegi care sunt activi în domeniul noilor descoperiri ale funcţiilor creierului.


Contribuie diferenţele culturale la performanţe diferite în îngrijirea sănătăţii?

Şi atacul de cord este influenţat de cultură, nu doar bolile psihice. Deci, încă o dată, trebuie să ieşim din acest model cartezian. Toate bolile au determinanţi multipli, de natură biologică, genetică, socială, culturală. În  cursurile pe care le predau, „Performanţa sistemelor sanitare din lume” şi „Sănătate globală mintală”, subliniez detaliul că majoritatea bolilor şi a intervenţiilor în vindecare sunt influenţate de determinanţi din afara sistemului medical. De fapt, 40% din determinanţii bolilor sunt de natură socială, pentru toate bolile. În formarea viitorilor practicanţi din domeniul sănătăţii publice trebuie să abordăm şi acest aspect, determinanţii sociali.

În România sunt determinanţi sociali majori, ca şi în multe alte ţări ale lumii. Sărăcia prezintă un risc pentru sănătate. Deci, când abordăm sănătatea publică, trebuie să ne gândim nu numai la sănătatea propriu-zisă, dar şi la determinanţii ei. Nutriţia, situaţia economică, practicarea exerciţiilor fizice − toate acestea contribuie la prevenţie şi, dacă nu există, la precipitarea bolilor.


Şi la fel de importanţi sunt toţi aceşti factori şi când vorbim despre tratarea bolilor…

Absolut! Şi un aspect foarte important este accesul la tratament. Am avut onoarea şi privilegiul de a fi invitat de către dl dr. Jim Kim, preşedintele Băncii Mondiale, pe 20 aprilie, să particip la lansarea unei noi iniţiative, Health for All. Ideea nu este nouă. A fost lansată în 1978, în Astana, Kazakhstan, de către Organizaţia Mondială a Sănătăţii, în speranţa de a avea sănătate pentru toţi până în anul 2000. Responsabili pentru a implementa această idee au fost miniştrii sănătăţii. Nimic nu s-a întâmplat.

A doua întâlnire a avut loc în anul 2008, la Tallinn, Estonia. Prima adunare a miniştrilor de finanţe şi a miniştrilor sănătăţii din Europa, pentru aceeaşi idee, de a dezvolta sănătatea pentru toţi. Tot miniştrii sănătăţii au fost responsabili de a implementa această idee, însă deocamdată nimic nu s-a întâmplat. Ce a fost diferit la această iniţiativă a Băncii Mondiale din luna aprilie? În primul rând, iniţiativa a venit de la Banca Mondială, preşedintele Kim fiind şi el medic. Apoi, o ţară bogată s-a angajat de a conduce această iniţiativă, vorbim despre Japonia, iar persoana care va conduce iniţiativa în Japonia nu este ministrul sănătăţii, ci ministrul finanţelor. Se preconizează că şi în celelalte ţări care se vor implica în proiect responsabil va fi tot ministrul finanţelor. În acest fel, cu implicarea miniştrilor de finanţe, şansele de reuşită sunt mult mai mari.

De ce este atât de importantă această iniţiativă? Pentru că la ora actuală 50% din populaţia lumii nu are acces la servicii medicale. Organizaţia The Cochrane Collaboration a analizat aproape 50 de iniţiative din domeniul Integrated Care şi a ajuns la concluzia că pentru fiecare dolar investit în a dezvolta tratamentul integrat se vor economisi 5 dolari.


Cât timp ne va mai păcăli psihiatria că pune diagnostice, când tot ce face este să descrie simptome?

Provocarea este, de fapt, legată de cum putem lucra mai bine împreună în practica medicală, nu este vorba de a fi păcălit. Dar, cum spuneam anterior, pentru a avea un diagnostic precis, exact şi consecvent, trebuie să completăm acest voiaj de dezvoltare şi depistare a secretelor creierului.

Creierul este organul psihiatriei, incomplet identificat, dar legat de descoperirile fabuloase din ultimii 50 de ani… iniţiativa preşedintelui Obama din 2013, când guvernul federal a investit 100 de milioane de dolari în domeniul cercetărilor creierului, şi proiectul european al creierului uman. Aceste două proiecte conlucrează şi vor răspunde pozitiv la astfel de dileme legate de diagnosticul în psihiatrie.


Cum este văzută medicina românească în Statele Unite ale Americii?

Nu cred că este cunoscută prea mult medicina românească peste Ocean.


Domnule profesor, cum vă simţiţi când reveniţi în România?

Mă simt foarte bine. Mă simt ca acasă.