Îngrijirea pacienţilor cu boli neoplazice în perioada pandemiei generate de coronavirusul SARS-CoV-2 a reprezentat o încercare pentru practica medicală curentă a oncologilor. Pacienţii cu cancer sunt mai susceptibili infecţiei decât populaţia generală, având un sistem imun deficitar marcat de limfopenie sau neutropenie, atât din cauza imunosupresiei produse de boală, cât şi din cauza tratamentelor antineoplazice, precum chimioterapia, radioterapia şi chirurgia. S-a promovat găsirea unui compromis rezonabil între riscul de infecţie cu SARS-CoV-2 şi riscul de evoluţie a bolii oncologice, în condiţiile amânării tratamentului de specialitate.

Datele din literatură privind riscurile şi severitatea bolii infecţioase COVID-19 la pacienţii cu cancer sunt în curs de evoluţie, indicând faptul că aceştia reprezintă o categorie la risc crescut şi sunt mai vulnerabili faţă de infecţia virală, comparativ cu populaţia generală. Într-un studiu observaţional din Wuhan, China, la cei 105 pacienţi cu cancer internaţi pentru COVID-19, riscul de deces, precum şi ratele de simptome severe şi de necesitate a ventilaţiei mecanice au fost mai mari comparativ cu cele ale pacienţilor fără boli ocologice.

Risc crescut de evoluţie mai severă în prezenţa COVID-19

În plus, o evoluţie mai severă s-a înregistrat la pacienţii cu neoplazii hematologice, cancer pulmonar şi cancere în stadii metastatice. (Dai M, et al, Patients with Cancer Appear More Vulnerable to SARS-COV-2: A Multicenter Study during the COVID-19 Outbreak, Cancer Discovery, 2020) Rezultatele aceluiaşi studiu sugerează că diversele tipuri de tratamente primite de pacienţii oncologici au o influenţă diferită asupra evoluţiei şi ratelor de deces. Astfel, pacienţii aflaţi sub tratament imunoterapic şi infectaţi cu coronavirusul SARS-CoV-2 au înregistrat cele mai mari procente de deces şi de simptomatologie severă, preponderent prin dezvoltarea sindromului de detresă respiratorie acută. În schimb, nu a existat o diferenţă semnificativă între pacienţii aflaţi în cursul tratamentului oncologic şi cei cu istoric de neoplazie, ambele categorii având un risc crescut de a evolua mai sever în prezenţa COVID-19, faţă de pacienţii non-oncologici.

Având în vedere caracteristicile cunoscute până în prezent ale pacienţilor cu cancer şi COVID-19, s-a recomandat atât screening-ul infecţiei cu coronavirus în cazul celor care urmează să primească tratamente antineoplazice (chimioterapie, terapie ţintită, imunoterapie), cât şi evitarea unui astfel de tratament imunosupresiv în cazul unui test de screening pozitiv. (Zhang L, et al. Clinical characteristics of COVID-19-infected cancer patients: A retrospective case study in three hospitals within Wuhan, China. Annals of Oncology. 2020) Ghidul Societăţii Americane de Boli Infecţioase recomandă testarea de ARN SARS-CoV-2 (prin tehnica RT-PCR) la pacienţii asimptomatici înainte de procedurile imunosupresive (chimioterapie citotoxică, transplant de organe solide sau celule stem, terapie biologică cu acţiune prelungită, imunoterapie sau glucocorticoizi în doze mari). Cu toate acestea, practica este variabilă, depinzând de disponibilitatea testelor şi facilităţile unităţilor medicale. Unele instituţii testează de rutină toţi bolnavii oncologici cu 48-72 de ore înainte de terapiile imunosupresive, în timp ce altele testează doar pacienţii simptomatici.

Rată de deces de cinci ori mai mare

Într-un alt studiu din New York, SUA, care a inclus 5700 de pacienţi cu COVID-19, dintre care 334 au avut cancer, pacienţii cu vârsta sub 50 de ani au avut o rată de mortalitate de cinci ori mai mare decât cei din aceeaşi categorie de vârstă fără cancer. Mai mult decât atât, pacienţii oncologici cu vârsta cuprinsă între 66 şi 80 de ani au avut o probabilitate mai mare de a fi intubaţi decât cei din aceeaşi grupă de vârstă fără cancer. (Miyashita H, et al. Do Patients with Cancer Have a Poorer Prognosis of COVID-19? An Experience in New York City. Annals of Oncology. 2020) În Italia, aflată pe primele locuri ca incidenţă a cazurilor de COVID-19, un studiu retrospectiv arată că 20,3% dintre pacienţii cu COVID-19 în rândul cărora s-au înregistrat decese aveau cancer (activ). Rata de mortalitate a fost cea mai mare la pacienţii cu boli cardiace (boală cardiacă ischemică şi fibrilaţie atrială – 54,5%) şi diabet zaharat (35,5%), însă nu se poate neglija procentul atribuit bolilor oncologice. (Onder G, et al. Case-fatality rate and characteristics of patients dying in relation to COVID-19 in Italy. Jama. 2020)

Aceste date susţin faptul că pacienţii cu cancer reprezintă un grup vulnerabil pentru COVID-19 şi este necesară implementarea unor măsuri pentru a minimiza expunerea lor la SARS-CoV-2.

Din păcate, nu există o abordare universal valabilă în oncologia medicală pe perioada pandemiei COVID-19, iar deciziile terapeutice sau de urmărire diferă de la caz la caz. Heterogenitatea tipurilor de cancer, stadiile variabile în care acestea sunt diagnosticate şi tratate, precum şi caracteristicile diferite ale pacienţilor sunt factori care se iau în considerare pentru decizia individualizată, medicul oncolog punând în balanţă riscul de infecţie cu SARS-CoV-2 şi beneficiile administrării terapiei oncologice. În cazul în care se hotărăşte că tratamentul oncologic nu poate fi amânat, este necesară luarea tuturor măsurilor de siguranţă pentru a proteja pacienţii de infectarea cu noul coronavirus, inclusiv un „triaj telefonic” în ziua anterioară programării, pentru a identifica eventuale simptome sugestive de COVID-19.

Ierarhizare prioritară a tratamentelor oncologice pe 4 trepte

Provocarea medicilor oncologi este cu atât mai mare, cu cât se pune problema diagnosticului diferenţial bazat pe imagistică (CT toracic) între metastaze pulmonare prin diseminare limfatică (progresie de boală oncologică),  pneumonite induse ca reacţii adverse la tratamentele anti-neoplazice (de exemplu inhibitorii punctelor de control, gemcitabina, inhibitorii mTOR) şi infecţia virală ce determină COVID-19. Testarea pentru coronavirus este necesară în astfel de situaţii, iar tratamentul trebuie temporizat până se infirmă diagnosticul de COVID-19.

Au fost propuse diverse abordări, atât în recomandările internaţionale ale societăţilor de oncologie, cât şi în comunicatul redactat de Comitetul Director al Societăţii Naţionale de Oncologie Medicală din România (SNOMR), încă de începutul instaurării stării de urgenţă.

În afara măsurilor generale recomandate de Ministerul Sănătaţii în legătură cu asistenţa medicală, SNOMR consideră că pentru activitatea specifică în oncologie, sunt necesare o serie de măsuri suplimentare, axate în principal pe reducerea aglomerării în serviciile de oncologie. Astfel, pacienţii care necesită exclusiv îngrijiri paliative sunt îndrumaţi către alte unităţi medicale sau centre paliative specializate, încercându-se şi o ierarhizare prioritară a tratamentelor oncologice pe 4 trepte :pacienţi trataţi cu intenţie curativă (I), pacienţi trataţi cu intenţie paliativă, în prima linie terapeutică (II), pacienţi trataţi cu intenţie paliativă < 70 ani (III) şi alţi pacienţi trataţi cu intenţie paliativă (IV).

Se preferă recoltarea de probe de laborator la domiciliu

De asemenea, s-au încurajat alternativele la spitalizarea convenţională, de exemplu prin favorizarea formelor orale de tratament şi adminsitrarea lor acasă pentru pacienţii care urmează tratamente intravenoase disponibile şi în formă orală (vinorelbină, capecitabină, ciclofosfamidă etc.) sau pentru pacienţii care urmează tratament intravenos sau oral fără ca datele din literatură să sugereze o superioritate clară a unei strategii faţă de cealaltă (exemplu cancer de sân metastatic cu indicaţie potenţială pentru chimioterapie intravenoasă sau hormonoterapie).

În cazul pacienţilor cu cancer metastatic cu creştere lentă şi controlat luni întregi de aceeaşi terapie (de exemplu cancer de sân, colorectal, cancer de prostată etc), se pot lua în considerare pauzele terapeutice pe termen limitat, la indicaţia medicului curant care cunoaşte îndeaproape evoluţia pacientului, cu limitarea imunosupresiei acestuia şi a expunerii la infecţia cu coronavirus prin părăsirea locuinţei pentru a se prezenta la spital.

În situaţiile în care este posibil, se preferă recoltarea de probe de laborator la domiciliu şi trimiterea rezultatelor acestora în sistem electronic (e-mail, telefon), pentru a scurta timpul de aşteptare al pacienţilor în spital. Tot pentru limitarea timpului petrecut de pacienţi în spital, s-a recomandat înlocuirea schemelor de tratament prelungit (de exemplu PEV 4-6 ore, scheme ziua 1-3 sau 1-5) cu alternative mai scurte de 1-2 zile (atunci când este posibil, în limite de siguranţă), administrarea imunoterapiei la 4 sau 6 săptămâni (în loc de 2 sau 3 săptămâni), a bisfosfonaţilor la 3 luni (în loc de lunar) sau a schemelor săptămânale cu cele la 21 zile.

Măsurile recomandate de SNOMR pentru a reduce impactul pandemiei de COVID-19 asupra asistenţei medicale oncologice se regăsesc în întregime pe site-ul oficial al Societăţii: https://snomr.ro/masuri-recomandate-reducerii-impactului-pandemiei-covid-19-asupra-pacientilor-oncologici-asupra-serviciilor-de-oncologie/, precum şi Adresa SNOMR către Ministerul Sănătăţii: https://snomr.ro/adresa-snomr-ministerul-sanatatii-covid19/

Conf. Dr. Dana Lucia Stănculeanu

UMF „Carol Davila” Bucureşti – Facultatea de Medicină

Şef Clinică Oncologie Medicală I –  Institutul Oncologic „Prof. Dr. Al. Trestioreanu” Bucureşti