Corelaţia dintre factorii de risc și biomarkerii de prognostic în hipertensiunea arterială

Introducere

Bolile cardiovasculare reprezintă, în acest moment, cea mai importantă cauză de deces prematur din Europa și din România, fiind o cauză importantă de dizabilitate și presupunând costuri medicale ridicate. De aceea, considerăm că prevenirea complicațiilor cardiovasculare ar trebui să fie o prioritate în practica medicală, un rol important avându-l aici medicul de familie, care ar trebui să identifice și să trateze factorii de risc cardiovascular^(1,2). Dieta, consumul cronic de alcool, fumatul, stresul reprezintă potențiali factori de risc în apariția hipertensiunii arteriale esențiale. În 2030, se așteaptă ca fumatul să fie cauza principală de deces din întreaga lume (10 milioane decese/an). Cofeina exercită un efect suplimentar asupra modului în care tensiunea arterială răspunde la stres. Sedentarismul sporește rezistența la insulină, induce obezitate, crește valorile glicemiei, ale lipidelor plasmatice și ale factorilor protrombotici. Stresul psihologic a fost considerat mult timp un factor important de risc pentru hipertensiunea arterială esențială⁽³⁾.

Hipertensiunea arterială este unul dintre cei mai importanți factori de risc cardiovascular și reprezintă o provocare pentru sănătatea publică atât în România, cât și în întreaga lume. Variabilitatea tensiunii arteriale reprezintă un factor de risc intern ușor de observat.

O atenție specială este acordată studiului „noilor markeri” de risc cardiovascular, cum este studiul procesului inflamator (disfuncția endotelială, stresul oxidativ)⁽⁴⁾. Disfuncția endotelială și inflamația joacă un rol major în patogeneza bolilor cardiovasculare. Markeri inflamatori sunt: nivelul ridicat de proteină C reactivă specific cardiacă (CRP înalt sensibilă), matrix metaloproteinaza-9 (MMP-9), selectina E, homocisteina serică, apolipoproteina E, moleculele de adeziune celulară^(5,6).

Material și metodă

Scopul acestui studiu este de a sublinia impactul factorilor de mediu asupra mecanismelor patogenice și corelarea nivelurilor plasmatice ale proteinei C reactive înalt sensibile (hsCRP) și ale homocisteinei plasmatice, cu riscul de complicații cardiovasculare la pacienții diagnosticați cu hipertensiune arterială esențială aparținând lotului-test. Au fost evaluați 60 de pacienți (fumători) diagnosticați cu hipertensiune arterială esențială și 28 de voluntari sănătoși, nefumători (20 de femei și 8 bărbați, cu vârste cuprinse între 45 și 65 de ani). Grupul-test a inclus 60 de pacienți (38 de femei și 22 de bărbați), cu vârste cuprinse între 45 și 65 de ani, diagnosticați cu hipertensiune arterială esențială gradele 2 și 3.

Evaluarea și motorizarea unui pacient hipertensiv necesită:

1. diagnosticarea, cât mai devreme posibil, cu nevoia de a identifica și trata hipertensiunea arterială, factorii de risc, afectarea organelor-țintă, condițiile clinice asociate, stratificarea riscului cardiovascular;

2. monitorizarea pacienților cu hipertensiune arterială (studiul variabilității tensiunii arteriale);

3. monitorizarea organelor-țintă: inimă, rinichi, creier;

4. consilierea pacienților cu privire la: eliminarea factorilor de risc, luarea de măsuri terapeutice, schimbarea stilului de viață.

Există clar o corelare între variabilitatea TA (tensiune arterială) și riscul cardiovascular, în special la pacienții cu vârstă medie. Pacienții cu valori tensionale variabile care nu-și controlează valorile TA și nu iau medicație permanentă sunt sigur candidați la evenimente cardiovasculare nedorite.

Variabilitatea TA poate influența semnificativ prognosticul și evoluția HTA. Poate avea drept cauză, pe de o parte, lipsa de complianță a pacienților, dar și limitele soluțiilor terapeutice existente, de a controla și menține valorile TA cât mai aproape de valorile-țintă.

Determinarea nivelurilor de homocisteină s-a făcut în sânge (plasma colectată cu EDTA K3) folosind testul de imunochemiluminescență (ICMA). Nivelurile recomandate ale homocisteinei plasmatice sunt <10 micromoli/L sau <1,35 mg/L.

Determinarea cantitativă a CRP înalt sensibile (hsCRP) a fost efectuată din plasmă. Sângele total, colectat pe EDTAK3, a fost centrifugat timp de 10 minute la 2000 rpm. Plasma a fost separată și transferată în tuburi, păstrată la -20°C timp de o lună. Microstripuri căptușite cu anticorpi anti-CRP au fost incubate cu ser standard diluat și cu ser administrat pacienților. În această fază de incubație, CRP are legătură cu anticorpii specifici din microstripuri. După eliminarea proteinelor serice nelegate, prin procedura de spălare, complexul antigen-anticorp din fiecare microcuvă este detectat cu anticorpi specifici marcați cu peroxidază⁽⁷⁾.

Pentru a constitui un sistem de referință valid în interpretarea rezultatelor grupului-test, nivelul de CRP înalt sensibilă (hsCRP) a fost determinat și la un grup-martor format din 28 de persoane clinic sănătoase, nefumătoare, cu vârste cuprinse între 45 și 65 de ani, care au participat în mod voluntar la acest studiu. Toți pacienții (atât cei care făceau parte din grupul de testare, cât și persoanele incluse în lotul-martor) au fost informați despre înscrierea lor în studiu și și-au dat acordul în scris, semnând un formular de acord. Pentru a evalua semnificația valorilor, am folosit testul-t Student pe baza determinării mediei aritmetice și a abaterii standard (SD) a valorilor. Parametrul P (t) a fost semnificativ din punct de vedere statistic pentru valoarea de 95% (a <0,05).

Rezultate și discuții

Dieta, consumul de alcool, fumatul, precum și stresul reprezintă factori potențiali de risc pentru hipertensiu­nea arterială esențială, existând multiple studii care au încercat să stabilească o legătură cauzală între ele.

Fumatul este asociat de o incidență sporită a hipertensiunii arteriale. Consumul zilnic de alcool este un factor important de risc pentru hipertensiune și ateroscleroză^(8,9).

Stresul psihologic a fost considerat multă vreme un factor de risc important pentru hipertensiunea arterială. Toți pacienții din grupul de studiu au prezentat un anumit grad de stres în urma testării lor, utilizând PSQ (Perceived Stress Questionnaire).

Valorile nivelurilor de CRP înalt sensibilă (hsCRP exprimată în mg/L) la pacienții din grupul-test sunt statistic semnificativ crescute în comparație cu valorile înregistrate la grupul-martor (tabelul 1). Nivelurile de CRP înalt sensibilă pot identifica pacienții cu risc ridicat de dezvoltare a unor evenimente cardiovasculare majore.
 

Proteina C reactivă înalt sensibilă (hsCRP) reprezintă o proteină circulantă, care joacă un rol major în răspunsul nativ imun și este un biomarker stabil plasmatic pentru inflamații reduse. CRP este produsă în special în ficat, ca parte din răspunsul inflamator de fază acută. Cu toate acestea, CRP este, de asemenea, exprimată în celulele mușchilor netezi ai arterelor aterosclerotice și a fost implicată în aspecte multiple de aterogeneză și placă vulnerabilă, inclusiv exprimarea moleculelor de adeziune, inducând eliberarea oxidului nitric, alterând funcția complementului și inhibând fibrinoliza intrinsecă^(10,11).
 

Fumatul joacă un rol important în aterogeneză, spasm coronar, afecțiuni ale mecanismelor de coagulare, oxidare crescută de LDL-colesterol, agregarea trombocitelor, creșterea fibrinogenului, afecțiuni ale funcției endoteliale, modificarea profilului lipidelor (colesterol HDL redus)⁽¹²⁾. Alți factori de risc îi reprezintă dieta cu aport excesiv de sare și consumul de alcool (tensiunea arterială crește prin mecanisme neuroumorale sau prin efecte reversibile asupra tonusului vascular și ritmului cardiac). Consumul excesiv de alcool crește riscul de afectare a organelor-țintă, în hipertensiunea arterială esențială cu risc ridicat de accident vascular cerebral și de infarct miocardic prin îngroșarea intimă-medie, prin rigiditate vasculară și efect de inducere a hipertrofiei ventriculare stângi. Un mediu în care se fumează în exces generează tulburări biochimice în apărarea antioxidantă eritrocitară, asigurând un mecanism protector de adaptare la nivel celular și subcelular. Este, de asemenea, necesar să se ia în calcul interacțiunea dintre diferiți factori nutriționali, de mediu, de stil de viață și ereditari pentru a înțelege complexitatea evoluției hipertensiunii arteriale esențiale^(13,14).

Rezultatele obținute evidențiază niveluri de homocisteină plasmatică (µmol/L) la pacienții lotului-test statistic semnificativ crescute în comparație cu valorile obținute la lotul-martor (tabelul 2).
 

Nivelul homocisteinei plasmatice variază în funcție de cele două căi de metabolizare a acesteia. Prima ar fi trans­sulfurarea la cisteină, prin intermediul enzimei cistationin beta-sintetază (CBS), enzimă care necesită vitamină B6 drept cofactor. A doua cale ar fi remetilarea la metionină, necesitând prezența unor enzime (metilentetrahidrofolat reductaza MTHFR și metionin-sintetaza), care au cosubstrat acidul folic și coenzimă vitamina B12.

Posibilele mecanisme implicate în efectele aterogene ale homocisteinei constau în stimularea stresului oxidativ, în afecțiuni ale funcției endoteliale, activarea stării procoagulante, proliferarea celulelor musculare netede din pereții arteriolari. Există diferențe între sexe cu privire la nivelurile plasmatice de homocisteină, femeile având niveluri mai scăzute. Homocisteina crește la menopauză. De asemenea, unele studii au arătat că există o corelație între homocisteina plasmatică și prezența bolii coronariene la femei⁽¹⁵⁾.

Nivelurile ridicate ale homocisteinei sunt implicate în fiziopatologia bolilor cardiovasculare. Principalele cauze ale nivelului ridicat de homocisteină serică le reprezintă defectele genetice ale enzimelor implicate în metabolismul homocisteinei. Analiza de homocisteină în sânge ajută la diagnosticarea deficiențelor de B12/folat și la identificarea pacienților care pot fi la risc de boli cardiace și/sau accidente vasculare. O creștere modestă a homocisteinei în plasmă a fost raportată ca factor de risc pentru boli aterosclerotice în vasele coronariene, cerebrale, renale și periferice și pentru tromboza arterială și venoasă⁽⁸⁾. Se pare că există un efect suplimentar pentru hiperlipidemie și o interacțiune sinergică cu hipertensiunea și fumatul^(7,14).

Concluzii

Înțelegerea mecanismelor care stau la baza dezvoltării hipertensiunii arteriale esențiale este crucială pentru crearea strategiilor de prevenție și tratament. Hipertensiunea arterială esențială a avut o incidență ridicată în grupul-test, din cauza factorilor de risc multipli, a consumului zilnic de alcool, a fumatului, a comorbidităților, a dietei și a influenței factorilor neuropsihici (persoane agitate, stres, depresii, anxietate). Pacienții cu variabilitate crescută a TA au prezentat mai frecvent factori de risc cardiovascular asociați (sindrom metabolic, afectare de organ-țintă). Aceste date sprijină premisa că anomaliile înregistrate pe mai multe căi biologice preced debutul hipertensiunii. La pacienții cu hipertensiune arterială, nivelurile crescute de homocisteină plasmatică și CRP înalt sensibilă în sânge reprezintă markeri de prognostic ai bolii, evidențiind un risc ridicat de evenimente cardiovasculare ulterioare.