Particularităţi ale tratamentului diabetului zaharat de tip 2 la vârstnic

Diabetul zaharat este o afecţiune din ce în ce mai frecvent întâlnită la vârstnic (în marea majoritate a cazurilor fiind vorba de diabet de tip 2), în contextul creşterii prevalenţei generale a acestei boli, precum şi a fenomenului de îmbătrânire a populaţiei. Aproximativ un sfert din pacienţii de peste 65 de ani au diabet şi aproximativ o jumătate prezintă tulburări de glicoreglare (prediabet). Se estimează că această cifră va creşte rapid în următoarele decenii, ceea ce va face că medicii să fie frecvent confruntaţi cu pacientul geriatric cu diabet⁽¹⁾.

Îngrijirea persoanelor vârstnice cu diabet trebuie să ţină cont de heterogenitatea acestei grupe de vârstă (din punctul de vedere al statusului funcţional, cognitiv, social), precum şi de variabilitatea situaţiilor clinice întâlnite – istoricul diabetului. În această privinţă, se identifică trei categorii de pacienţi:

• Pacienţi la care momentul diagnosticului coincide cu momentul debutului (după 65 de ani – după unii autori, adevăratul diabet al vârstnicului)⁽²⁾, cu o evoluţie mai blândă şi mai puţine complicaţii, deci cu un prognostic mai bun.

• Pacienţi cunoscuţi cu diabet de la vârsta adultă, afecţiunea evoluând de-a lungul vieţii pacientului, fiind grevată de complicaţii mai frecvente şi mai severe, proporţional cu durata de evoluţie.

• Pacienţii diagnosticaţi cu diabet în momentul apariţiei unor complicaţii severe acute (de exemplu, comă diabetică hiperosmolară, evenimente vasculare), boala debutând cu mulţi ani înainte, dar fiind neglijată clinic şi terapeutic; această categorie de pacienţi are un prognostic rezervat, dat fiind că a fost depăşit momentul prevenţiei complicaţiilor şi că se asociază de obicei cu multiple comorbidităţi, precum şi cu un statut socioeconomic precar.

În ceea ce priveşte managementul diabetului, diagnosticul, screeningul complicaţiilor şi monitorizarea sunt în general similare cu cele ale adultului. Sunt de menţionat însă în mod special evaluarea complicaţiilor ce pot conduce la deficienţa funcţională (de exemplu, scăderea acuităţii vizuale, complicaţii la nivelul membrelor inferioare sau disfuncţia autonomă cu tendinţa la hipotensiune posturală, acestea crescând riscul de cădere) şi evaluarea depresiei şi a statusului funcţional şi cognitiv^(3,4).

De fapt, se poate afirma că, în vederea stabilirii unui plan terapeutic optim pentru pacientul vârstnic, evaluarea clinico-metabolică trebuie dublată de una geriatrică, aceasta incluzând statusul funcţional, psihologic şi social al pacientului.

Obiectivele terapeutice care constau în controlul glicemic şi al factorilor de risc cardiovascular (hipertensiune, dislipidemie, obezitate), în vederea prevenirii complicaţiilor micro- şi macrovasculare, se supun aceloraşi principii generale ca şi la adult, dar ţintele terapeutice vor fi individualizate în funcţie de starea generală de sănătate şi de durata de viaţă aşteptată. Se va lua în considerare obţinerea unei stări generale bune şi a unei calităţi optime a vieţii în raport cu vârsta pacientului.

În ceea ce priveşte obiectivul glicemic, este recomandată evitarea unui control intensiv, ţinta aleasă trebuind să realizeze un echilibru între controlul hiperglicemiei (controlul insuficient predispunând pacienţii la stări hiperosmolare, deshidratare, infecţii, vindecare dificilă a rănilor) şi evitarea episoadelor de hipoglicemie (care pot antrena căderi, deficit cognitiv, demenţă)⁽⁵⁾. În acest sens, se consideră că beneficiile de prevenţie ale complicaţiilor microvasculare sunt mai mici decât efectele adverse ale episoadelor de hipoglicemie.

Referitor la reducerea riscului cardiovascular, recomandările sunt, ca şi la adult, de modificare a stilului de viaţă şi de tratament al factorilor de risc. Există dovezi puternice din studii clinice referitoare la valoarea tratării hipertensiunii la vârstnici şi mai puţine dovezi pentru medicaţia hipolipemiantă şi terapia cu aspirină. Aceste observaţii rezidă şi din faptul că beneficiile intervenţiilor de prevenţie primară şi secundară se pot aplica pacienţilor a căror speranţă de viaţă este egală sau depăşeşte intervalele de timp observate în studiile clinice⁽⁶⁾.
 

Tratamentul iniţial al hiperglicemiei are ca „piatră de temelie” modificarea stilului de viaţă. Pentru pacienţii cu valori ale HbA1c puţin peste ţinta individualizată şi de la care este de aşteptat o bună aderenţă la modificarea stilului de viaţă, sau care preferă amânarea intervenţiei medicamentoase, este de luat în considerare o durată de 3-6 luni până la iniţierea terapiei medicamentoase⁽⁶⁾.

Pacientul vârstnic, precum şi familia sau anturajul apropiat (atunci când se consideră necesar) trebuie educaţi cu privire la principiile de dietă, reducerea greutăţii corporale (dacă este cazul) şi activitate fizică.

Într-un studiu randomizat, care a inclus pacienţi cu vârsta de peste 65 de ani, terapia nutriţională (TN) a dovedit reduceri semnificative statistic ale glicemiei à jeun (-18,9 mg/dL versus -1,4 mg/dL) şi ale HbA1c (-0,5 versus 0) între grupul care a suferit intervenţia nutriţională faţă de grupul control⁽⁷⁾.

Pentru a fi eficientă însă această intervenţie, trebuie adaptată factorilor medicali şi personali ale fiecărui pacient în parte, vârsta înaintată presupunând diferite modificări în stilul de alimentaţie (alterarea gustului, restricţii impuse de alte comorbidităţi, probleme dentare, dificultăţi în pregătirea meselor etc.). De aceea este necesară o evaluare nutriţională completă, urmată de o dietă individualizată, care să ia în calcul factorii menţionaţi.

Scăderea în greutate le este recomandată vârstnicilor obezi, reducerea ponderală de dorit fiind de 5% din greutatea corporală. Scăderea prea mare sau prea rapidă în greutate creşte riscul morbidităţii şi mortalităţii la pacientul vârstnic. Pe de altă parte, de multe ori, vârstnicii sunt supuşi mai degrabă riscului de subnutriţie, scăderea ponderală neintenţionată impunând o evaluare complexă şi o abordare nutriţională diferită.

Activitatea fizică le este recomandată în special persoanelor independente funcţional şi fără comorbidităţi care să limiteze efortul fizic; pacienţii pot fi încurajaţi să efectueze 30 de minute de exerciţiu aerobic de intensitate moderată, 5 zile pe săptămână (de exemplu, mers vioi, gimnastică în apă, înot).

În iniţierea tratamentului medicamentos, metforminul este recomandat de ghidurile actuale ca terapie de primă linie, inclusiv la pacientul vârstnic, în absenţa contraindicaţiilor (afectare renală semnificativă sau insuficienţă cardiacă avansată). Metforminul este un medicament atractiv la pacientul vârstnic, deoarece este eficient, nu are risc de hipoglicemie şi în general poate fi utilizat în siguranţă, inclusiv la pacienţii cu funcţie renală afectată (pentru RFG >60 ml/min., nu este necesară ajustarea dozei, iar pentru RFG între 30 ml/min. şi 60 ml/min., este recomandată reducerea dozei la jumătate – maximum 1 g metformin/zi). Este contraindicat la pacienţii cu insuficienţă renală avansată (RFG <30 ml/min) şi trebuie utilizat cu precauţie la cei cu insuficienţă cardiacă sau cu funcţie hepatică afectată, din cauza riscului de acidoză lactică. Din acelaşi motiv se recomandă întreruperea lui temporară în situaţiile de boală acută ce predispun la scăderea funcţiei renale sau hepatice⁽⁷⁾.

Alţi factori care pot limita utilizarea sa ar fi efectul de scădere în greutate (pentru pacienţii normo- sau subponderali) şi reacţiile adverse digestive, uneori neplăcute. Acestea pot fi evitate prin iniţierea tratamentului cu o doză mică de 500 mg şi creşterea treptată a dozelor pe parcursul mai multor săptămâni, până la doza uzuală de întreţinere, care este de 2 g/zi.

Este important de menţionat că date dintr-un studiu recent arată că utilizarea pentru o perioadă mai lungă a metforminului predispune la deficienţă de vitamina B12, impunând dozarea periodică a acesteia, în special în cazul pacienţilor care asociază anemie sau neuropatie periferică⁽⁸⁾.

Pentru pacienţii cu intoleranţă sau contraindicaţii la metformin există mai multe posibilităţi de tratament cu agenţi orali sau injectabili din clasele existente în momentul de faţă pe piaţă, fiecare cu avantajele şi dezavantajele sale. Opţiunea terapeutică în acest caz trebuie să ţină seama de comorbidităţi, polipragmazie şi, nu în ultimul rând, de statutul economic şi preferinţele pacientului.

Sulfonilureicele (SU) pot fi utilizate că primă linie de tratament, dar impun prudenţă, dat fiind că principala lor reacţie adversă este hipoglicemia, atât de periculoasă la vârstnic. Riscul poate fi minimizat prin educaţia pacientului cu privire la disciplina orarului meselor, iniţierea cu o doză mică şi titrarea progresivă a acestora. Ghidurile actuale recomandă alegerea unui SU cu durată scurtă de acţiune (glipizide) şi contraindică utilizarea unui SU cu durată lungă de acţiune (gliburide).

Inhibitorii DPP-4 ar putea avea anumite avantaje pentru pacientul vârstnic, precum: administrarea o dată pe zi, lipsa riscului de hipoglicemie şi efectul neutru asupra greutăţii. Totuşi, efectul lor de scădere a glicemiei este mai modest (scăderea HbA1c cu 0,6%), putând fi utilizaţi în monoterapie doar la pacienţii cu hiperglicemie uşoară. Deşi unele studii clinice au ridicat întrebări cu privire la riscul cardiovascular, conform unei metaanalize, terapia incretinică nu a fost asociată cu un risc crescut de evenimente cardiovasculare⁽⁹⁾.

Agoniştii GLP-1 sunt mai puţin atractivi la pacientul vârstnic, având în vedere efectul de scădere ponderală, nu întotdeauna dezirabil, precum şi reacţiile adverse (greaţă, vărsături, diaree), care pot creşte riscul de deshidratare şi scădea calitatea vieţii. Nu în ultimul rând, fiind o terapie injectabilă ca şi insulina, necesită abilităţi vizuale, motorii şi cognitive, precum şi complianţa pacientului la tratament.

Inhibitorii cotransportorului sodiu-glucoză (SGLT-2) sau glifozinele reprezintă o medicaţie orală modernă, dar trebuie avute în vedere posibilele reacţii adverse din categoria infecţiilor genito-urinare, de multe ori pacienţii vârstnici fiind deja expuşi acestora în contextul patologiilor specifice (HBP, incontinenţă urinară etc.). În plus, experienţa clinică este încă limitată.

Insulina poate fi considerată terapie de primă linie în situaţia în care pacientul este simptomatic şi dezechilibrat metabolic (HbA1c >9%, glicemie à jeun >250 mg/dL, sau o glicemie întâmplătoare >300 mg/dL, prezenţa cetonuriei). În general se apreciază că un regim bazal (o singură injecţie/zi cu o insulină lentă), cu titrare progresivă pentru a evita riscul de hipoglicemie, este rezonabil pentru un pacient care dispune de abilităţile necesare unei terapii injectabile şi automonitorizării sau poate beneficia de suport constant în mediul în care trăieşte.

De asemenea, în situaţiile în care monoterapia sau dubla terapie cu medicaţie orală nu reuşeşte să realizeze un control metabolic optim, insulinoterapia rămâne soluţia de ales, tripla terapie fiind relativ dificil de administrat (reacţii adverse, polipragmazie, necomplianţa la tratament).

În concluzie, pacientul vârstnic cu diabet necesită o abordare specială, prin prisma evaluării multidimensionale (medicale, psihologice, funcţionale şi sociale) şi a elaborării unui  plan de management care să includă screeningul specific pentru complicaţiile diabetului (cu precădere al celor care pot scădea funcţionalitatea de zi cu zi, dar şi al depresiei şi afectării cognitive) şi  obiective terapeutice individualizate în funcţie de comorbidităţi, status funcţional şi speranţă de viaţă. Educaţia nutriţională şi terapeutică (tehnici de administrare şi monitorizare glicemică), un factor-cheie în reuşita tratamentului, trebuie să fie adresată atât pacientului, cât şi familiei acestuia şi reluată periodic.  

Conflict of interests: The author declares no conflict of interests.