Sindromul polen-alimente (PFAS)

Introducere

Alergiile sunt întâlnite în populaţie în proporţie de 20-30%, cele mai frecvente fiind cele respiratorii, determinate de polenul arborilor şi al plantelor anemofile, de acarienii din praful de casă, scuamele de animale şi mucegaiuri. Asocierea rinitei alergice sezoniere cu alergia alimentară este tot mai frecventă, producând simptome respiratorii, gastrointestinale sau chiar şoc anafilactic în prezenţa sau absenţa unor cofactori, precum exerciţii fizice, medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene, alcool sau inhibitori ai pompei de protoni (Poncet et al., 2020).

Alergenele alimentare sunt clasificate în alergene de clasa I şi alergene de clasa a II-a. În cazul alergenelor de clasa I, sensibilizarea se produce la nivelul tractului gastrointestinal prin consumul unei proteine rezistente la digestie, în timp ce alergenele de clasa a II-a reacţionează încrucişat cu un aeroalergen care a produs sensibilizarea anterioară (Carlson et al., 2019).

Sindromul de alergie la polen-alimente (PFAS) este mediat de imunoglobulina E şi reprezintă asocierea dintre alergia la polen şi alergia alimentară, afectând un procentaj între 30% şi 60% dintre adolescenţi şi adulţi (Werfel et al., 2015).

PFAS face parte din alergiile alimentare de clasa a II-a, patogenia sa fiind legată de o alergie respiratorie la polen şi de reactivitatea încrucişată ulterioară între polen şi epitopi omologi din proteinele alimentare de origine vegetală (Mastrorilli et al., 2019). Din punct de vedere clinic, se manifestă cel mai frecvent prin sindromul alergiei orale (SAO), respectiv simptome orale şi faringiene cu debut imediat după consumul alimentelor (Waserman et al., 2018). Termenul SAO a fost descris în 1942 pentru a face legătura între polinoză şi alergenele labile din legumele proaspete, fiind ulterior înlocuit de termenul PFAS (Ortolani et al., 1988).

Rareori, SAO se poate asocia cu manifestări sistemice, cum ar fi urticaria, greaţa, vărsăturile şi anafilaxia. Prin urmare, SAO poate reprezenta expresia clinică a sensibilizării la alergene alimentare cu reacţii încrucişate, cât şi a sensibilizării primare la alergene alimentare autentice. În plus, poate fi primul simptom sau o manifestare concomitentă a unei reacţii alergice sistemice, respectiv a unei alergii alimentare de clasa I (Mastrorilli et al., 2019).

Prevalenţa PFAS

Un studiu realizat de alergologi din SUA a evidenţiat o prevalenţă a sindromului polen-alimente de 5% la copii şi 8% la adulţi (Ma et al., 2003). Estimările europene arată că 30-60% din populaţia europeană suferă de asocierea dintre alergie la polen şi alergia alimentară. Prevalenţele PFAS variază în studii în funcţie de localizarea geografică, de aeroalergenele din acel loc şi de probabilitatea acestora de a provoca alergii alimentare de clasa a II-a. În acest context, prevalenţa PFAS este mult mai mare (50-90%) în nordul Europei din cauza alergiei la polenul de mesteacăn, în timp ce în ţările mediteraneene, lipsite de mesteacăn şi ambrozie, prevalenţa PFAS pare să fie de aproximativ 20% (Skypala et al., 2013; Movsisyan et al., 2019; Mogensen et al., 2002).

Alimentele declanşatoare ale PFAS

Alimente care declanşează PFAS sunt în continuă creştere. Diferenţele regionale depind de prevalenţa polenurilor, precum şi de obiceiurile alimentare din zonele respective (Brown et al., 2014). Cele mai frecvente alimente asociate cu PFAS sunt fructe precum merele, piersicile, cireşele, dar şi legume ca ţelina, morcovii şi roşiile. De asemenea, nucile şi alunele pot fi implicate în PFAS (Osterballe et al., 2005). Pe lângă acestea, au fost raportate cazuri de SAO şi chiar anafilaxie după consumul de soia sau lapte de soia (Mastrorilli et al., 2019).

Pacienţii din Europa de Nord prezintă sensibilizare la polenul de mesteacăn şi dezvoltă PFAS prin consumul alimentelor vegetale precum nucile sau al fructelor din familia Rosaceae (Osterballe et al., 2005). Sensibilizarea la cedrul japonez este principalul factor declanşator al alergiei din Japonia şi poate fi asociată cu PFAS din cauza roşiilor proaspete (Kondo et al., 2002). În cazul pacienţilor sensibilizaţi la polenul de arin, PFAS se produce după consumul merelor. Copiii din Australia cu alergie la polen de iarbă şi mesteacăn au ca aliment declanşator pepenele roşu. Ananasul (Ananas comosus) s-a dovedit a fi principalul aliment care declanşează PFAS la copiii din Mexic, sensibilizaţi cel mai frecvent la stejar şi frasin. Kiwi şi piersica sunt cel mai frecvent implicate în SAO la copiii din Italia cu alergie indusă în principal de polenul de iarbă, măslin şi platan (Mastrorilli et al., 2019).

Patogeneză

PFAS apare în cazul pacienţilor sensibilizaţi anterior la polenuri, care consumă ulterior alimente vegetale nepreparate termic, în compoziţia cărora există alergene cu reactivitate încrucişată cu alergenele din polenul sensibilizant.

Pentru a reacţiona încrucişat, alergenele trebuie să prezinte o identitate de peste 70% între secvenţa primară a proteinelor din polen şi din alimente. Reacţiile încrucişate la alimente pot apărea la un singur aliment specific sau la mai multe. Ca urmare a faptului că majoritatea proteinelor de origine vegetală sunt alergene alimentare de clasa a II-a, respectiv sunt sensibile la prepararea termică, la acidul gastric şi la enzimele digestive, induc manifestări uşoare la nivelul mucoasei orale, deoarece îşi pierd proprietăţile alergenice la nivelul tractului digestiv (Mastrorilli et al., 2019).

I. Faza iniţială: sensibilizarea la polen. După inhalarea aeroalergenului, acesta este preluat de celulele prezentatoare de antigen, respectiv de celulele dendritice, este procesat şi apoi prezentat limfocitelor T helper naive. În cazul sensibilizării alergice, diferenţierea înclină spre fenotipul TH2, cu eliberarea de interleukine (IL) 4, 5 şi 13. Eozinofilele sunt recrutate şi activate de IL-5. Producţia de IgE specifice prin intermediul limfocitelor B (sensibilizare primară) este stimulată de IL-4 şi IL-13.

II. Faza clinică: reacţiile alimentare. Ingestia de molecule cu reactivitate încrucişată induce răspunsul imun secundar prin intermediul limfocitelor T şi al IgE. Degranularea mastocitelor duce la eliberarea unor granule cu mediatori inflamatori preformaţi (de exemplu, histamină) şi la sinteza de novo şi/sau eliberarea de mediatori inflamatori (leucotriene), proteaze (triptază), citokine (IL-4) şi molecule chemotactice. Simptomele alergice apar la scurt timp după ingestie şi pot fi simptome locale sau sistemice.

Simptomatologie

Simptomele apar la 5-10 minute după consumul de fructe, legume, nuci, leguminoase sau seminţe proaspete şi se limitează de obicei la mucoasa orofaringiană. Cele mai frecvente simptome orofaringiene sunt: pruritul, paresteziile, angioedemul mucoasei bucale, buzelor, limbii, palatului, faringelui, eritem şi vezicule la nivelul mucoasei, laringospasm şi disfonie. Aceste simptome durează de obicei de la câteva minute până la o jumătate de oră. În 2-10% dintre cazuri pot apărea reacţii sistemice dominate de greaţă, disconfort abdominal, diaree, rinită, dificultăţi de respiraţie, erupţii cutanate, angioedem sau hipotensiune şi anafilaxie (1-2%) (Mastrorilli et al., 2019).

Tolerabilitatea unor alimente poate varia în funcţie de procesarea termică a acestora, de conţinutul diferit de proteine şi de gradul de degradare al acestora. Panalergenele din familia PR-10 şi familia profilinelor sunt labile la căldură, la digestie şi, astfel, pot fi tolerate după prepararea termică, spre deosebire de proteinele din alune şi nuci, care sunt termostabile. În cazul în care pacienţii prezintă reacţii sistemice severe după consumul anumitor alimente, se sugerează evitarea strictă a acestora în orice formă (Bohle et al., 2007).

Medicamentele antiacide reprezintă unul dintre factorii care pot determina scăderea degradării proteinelor şi, astfel, au efect asupra severităţii reacţiei. Pe de altă parte, atât volumul de alimente ingerate, cât şi exerciţiile fizice pot influenţa alergiile alimentare de clasa I şi de clasa a II-a. În cazul alergiilor de clasa a II-a, printre alimentele care prezintă un risc mai mare de anafilaxie se numără migdalele, caisele, cireşele, ţelina, lintea, piersicile, prunele şi roşiile (Carlson et al., 2019).

Diagnostic

În cazul unui pacient cunoscut cu alergie la polen, care asociat prezintă simptome ORL după consumul unor alimente, ar trebui luat în considerare diagnosticul de PFAS. Investigaţiile se bazează în primul rând pe testele cutanate prick. În cursul acestui test sunt utilizate extracte comerciale din alimente, alese în funcţie de localizarea geografică şi de obiceiurile alimentare ale pacientului. Dacă rezultatele testelor comerciale sunt negative, se poate realiza testarea prick cu alimente proaspete (Poncet et al., 2020).

Un alt test de diagnostic util constă în măsurarea IgE specifice. Testele prick şi măsurarea IgE specifice au o sensibilitate de 70-100%, dar o specificitate moderată (40-70%) (Soares-Weiser et al., 2014). Diagnosticul bazat pe componente este un instrument util în diagnosticarea PFAS, deoarece oferă profiluri bazate pe proteinele cu reactivitate încrucişată. În cazul acestei investigaţii sunt măsuraţi anticorpii IgE specifici împotriva moleculelor alergenice individuale. Acest tip de diagnostic poate fi realizat fie printr-un test unic, fie printr-un microarray, care presupune testarea simultană a unei game de alergene purificate. ISAC şi ALEX sunt testele comercializate în acest domeniu. Ele oferă o evaluare amplă a alergenelor moleculare, dar sunt costisitoare. Principalele panalergene includ trei familii de proteine: profilinele, proteina legată de patogeneză de tip 10 (PR-10) şi proteinele nespecifice de transfer lipidic (Poncet et al., 2020). În ţările mediteraneene, pacienţii cu rinită alergică sezonieră sunt frecvent polisensibilizaţi la polen. În acest context, contribuţia diagnosticului rezolvat prin componente este probabil mai mare (Di Fraia et al., 2019).

Testele de activare a bazofilelor prezintă o specificitate şi valori predictive negative mai mari decât testele prick şi IgE specifice, fără a pierde din sensibilitate sau din valoarea predictivă pozitivă. Pentru realizarea acestui tip de investigaţie este necesar un laborator specializat, iar utilizarea lor este încă limitată la cercetarea în domeniul alergiilor alimentare (Poncet et al., 2020).

În cazurile în care alimentul responsabil nu a fost identificat cu certitudine, se poate efectua un test de provocare orală dublu-orb (Muraro et al., 2014).

Familia PR-10

Din familia PR-10, Bet v 1 (proteină de 17,5 kDa) din mesteacăn este alergenul major din boabele de polen. Alte proteine alergene vegetale cu o structură similară cu Bet v 1 sunt: Mal d 1 (măr), Pru ar 1f (caise), Pru p 1 (piersici), Api g 1 (ţelină), Gly m 4 (soia), Ara h 8 (arahide), Cor a 1 (alune), Cas s 1 (castane) şi Sola l 4 (roşii). Reactivitatea încrucişată între Bet v 1 şi Mal d 1 este indusă atât la nivel serologic, cât şi la nivelul limfocitelor T-helper specifice alergenului. Între cele două alergene au fost identificaţi opt epitopi de limfocite T cu reactivitate încrucişată (Yagami et al., 2019).

În literatură a fost descrisă legătura dintre alergia la polenul de mesteacăn şi alergia la soia. Conform Mittag şi colab., alergenele polenului de mesteacăn sunt agenţii principali de sensibilizare la aceşti pacienţi, conducând ulterior la reacţii încrucişate cu soia, în special cu Gly m 4. Conţinutul de Gly m 4 în produsele alimentare depinde de gradul de preparare termică. Pentru a reduce cantitatea de Gly m 4, este nevoie de o gătire a boabelor de soia de cel puţin 30 de minute, iar pentru a-l distruge complet sunt necesare 4 ore de gătire (Fukutomi et al., 2012).

Familia profilinelor

Profilinele sunt prezente în toate celulele eucariote şi determină multe reacţii încrucişate între polen şi diferite alimentele (Carlsson et al., 1977). Aceste panalergene se găsesc în numeroase alimente de origine vegetală, precum banane, ananas, pepene galben, roşii, mere, pere, cireşe, litchi, piersici, ţelină, dovlecei, ardei, arahide, soia şi alune (Poncet et al., 2020).

În sindromul de alergie polen-alimente datorat profilinelor, pot fi implicate polenul de mesteacăn (Bet v 2), polenul de timoftică (Phl p 12), de artemisia (Art v 4), de ambrozie (Amb a 8) sau de platan (Pla a 3) (Valenta et al., 1992).

Profilinele produc de obicei simptome locale, ca urmare a stabilităţii enzimatice şi termice scăzute. Cu toate acestea, au fost raportate cazuri de reacţii severe şi chiar anafilaxie după consumul unor cantităţi mari de profiline care ar putea depăşi capacitatea de digestie gastrică şi, prin urmare, ar putea duce la o absorbţie semnificativă. Alvarado et al. au observat reacţii severe chiar şi după consumul unor cantităţi mici de alimente în rândul pacienţilor expuşi anterior la o cantitatea mare de polen de iarbă.

Familia LTP

LTP-urile fac parte din superfamilia de proteine prolamină şi sunt considerate panalergene, fiind răspândite în diferite alimente vegetale şi polenuri. Se consideră că aceste LTP-uri contribuie la apărarea funcţională împotriva fitopatogenilor (bacterii, ciuperci) din plante. Din punctul de vedere al rezistenţei la temperatură şi la digestie, LTP-urile sunt termostabile şi stabile la digestia enzimatică şi astfel pot ajunge în tractul gastrointenstinal în formă nemodificată, producând reacţii alergice severe (Scheure et al., 2004).

Alergenele din familia LTP produc alergii alimentare mai ales în ţările mediteraneene, unde 20-30% din cazuri prezintă manifestări sistemice severe.

LTP-urile sunt prezente în polenul de arbori (măslin, Ole e 7; platan, Pla a 3), plante erbacee (pelin, Art v 3; ambrozie, Amb a 6; parietaria, Par j 1 şi 2), dar nu se regăsesc în polenul de iarbă (Chardin et al., 2003). În cazul fructelor, LTP-urile se găsesc în piersică (Pru p 3), măr (Mal d 3), portocală (Cit s 3) şi lămâie (Cit l 3), dar Pru p 3 este prototipul sensibilizării LTP din fructe. Deşi identitatea de secvenţă dintre CJP-8 din polen şi Pru p 3 din piersic este foarte scăzută, LTP sunt implicate în sindromul chiparos-piersic (Ibrahim et al., 2010).

Proteina reglată de giberelină în alte fructe (GRP)

Proteinele din familia GRP reprezintă noi alergene marker pentru reacţiile severe. Inomata şi colab. au observat că pacienţii sensibilizaţi de GRP din caisele japoneze ar putea avea reactivitate încrucişată la piersici şi că GRP-ul de portocală este potenţial alergen cu reactivitate încrucişată între citrice şi familia Rosaceae.

Sénéchal et al. au arătat că reactivitatea încrucişată IgE între polenul de piersic şi cel de chiparos italian (Cupressus sempervirens, Cup s) este purtată de membri ai familiei GRP prezenţi în ambele surse alergenice, BP14 în polenul de chiparos şi Pru p 7 în piersic (Yagami et al., 2019).

Management şi tratament

Evitarea unor alimente

În cazul PFAS, se recomandă evitarea alimentelor nepreparate termic. Un sondaj efectuat în rândul alergologilor cu privire la SAO a stabilit că în 53% din cazuri s-a recomandat evitarea completă a alimentelor declanşatoare, 9% nu au încurajat restricţiile alimentare, iar 38% au propus sfaturi individuale pentru pacienţi (Ma et al., 2003). Datorită faptului că majoritatea panalergenelor îşi pierd în general capacitatea lor de legare de IgE după prelucrarea termică, pacienţii cu PFAS tolerează de obicei formele gătite ale alimentelor vegetale la care sunt alergici, excepţie fiind în cazul nucilor (Poncet et al., 2020).

Medicaţie

De cele mai multe ori, simptomele produse sunt uşoare şi se rezolvă rapid. În cazul pacienţilor cu reacţii uşoare, pot fi administrate antihistaminice H1 nesedative, în timp ce în reacţiile severe este necesară administrarea adrenalinei. La anumite cazuri este necesară prescrierea un autoinjector de adrenalină pentru reacţiile rezultate în urma ingerării involuntare a alimentului incriminat (Poncet et al., 2020).

Imunoterapia cu alergene

Pacienţii sensibilizaţi la polenul de mesteacăn care prezintă reacţii încrucişate la măr pot efectua imunoterapie cu alergen (AIT) folosind extract de polen de mesteacăn sau PR-10 recombinant. Rezultatele imunoterapiei variază în funcţie de doză şi de calea de administrare, subcutanată sau sublinguală (Asero et al., 2015). Prin ingestia regulată a unor cantităţi din ce în ce mai mari de alimente proaspete, se poate induce toleranţa clinică la pacienţii cu PFAS (Geroldinger-Simic et al., 2013). AIT cu alergenul Mal d 1 recombinant la pacienţii care prezintă alergie la mere asociată polenului s-a dovedit a fi sigură, eficientă şi a indus răspunsuri imune caracteristice toleranţei.

Într-un studiu, au fost urmăriţi 23 de pacienţi tineri alergici la polenul de cedru japonez şi la roşii, la care s-a administrat AIT subcutanată cu extract de polen de cedru japonez. În urma administrării AIT s-a observat ameliorarea simptomelor date atât de alergia la polen de cedru japonez, cât şi cele produse de roşii. Efectul benefic a fost evaluat printr-o scădere semnificativă a activării bazofilelor, nivelurile IgE faţă de ambele surse alergenice nu au fost modificate, dar nivelurile IgG4 specifice polenului de cedru japonez au crescut, în timp ce nivelurile specifice roşiilor nu s-au modificat (Poncet et al., 2020).

Concluzii

Sindromul de alergie polen-alimente este cauzat de alergene de clasa a II-a. În cadrul acestui sindrom, pacienţii prezintă mai multe alergii alimentare datorate omologiei proteinelor vegetale. Prevalenţa reală a PFAS nu a fost încă stabilită, din cauza variabilităţii geografice, dar este o afecţiune destul de răspândită, în special în subgrupul de persoane atopice.

PFAS nu implică doar simptome alergice orale locale, ci poate induce şi simptome grave, cum ar fi anafilaxia.

Progresele în tehnicile de diagnosticare şi analiza alergenelor vor conduce la stabilirea unei metode terapeutice eficiente.

Abrevieri

PFAS – Sindrom polen-alimente

IgE – Imunoglobulină E

SAO – Sindromul alergiei orale

IL – Interleukine

GRP – Proteină reglată de giberelină în alte fructe

 

Conflict de interese: niciunul declarat

Suport financiar: niciunul declarat

Acest articol este accesibil online, fără taxă, fiind publicat sub licenţa CC-BY.